第四篇-脂肪性肝病课件

第四篇消化系统疾病

第十二章脂肪性肝病（fattyliverdisease）第四篇消化系统疾病第十二章脂肪性肝病（fattyliv1肝细胞脂肪过度沉积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。肝细胞脂肪过度沉积和脂肪变性为特征2

第一节非酒精性脂肪性肝病第二节酒精性肝病第一节非酒精性脂肪性肝病3

定义：除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。

非酒精性脂肪性肝病定义：除外酒精和其他明确的肝损害因素所非酒精性脂肪性肝4病因和发病机制脂质摄入异常线粒体功能障碍肝细胞合成游离脂肪酸和甘油三酯增多极低密度脂蛋白合成不足或分泌减少病因和发病机制脂质摄入异常5病因和发病机制肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡，导致脂质在肝细胞内异常沉积。脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。病因和发病机制肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡，导致脂质在6第四篇-脂肪性肝病课件7病理根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度分为：单纯脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝硬化病理根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度分为：8第四篇-脂肪性肝病课件9临床表现起病隐匿，发病缓慢，常无症状少数可有乏力，右上腹轻度不适，肝区隐痛严重可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状临床表现起病隐匿，发病缓慢，常无症状10实验室及其他检查B超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。2.肝内管道结构显示不清。3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。4.彩色多普勒血流显像提不肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。

具备上述第1项及第2--4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2--4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及第2一4项中两项和第5项者为重度脂肪肝实验室及其他检查B超诊断11实验室及其他检查CT诊断

弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT

值之比小于或等于1

肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度

肝/脾CT比值≤0.7但大干0.5者为中度

肝/脾CT比值≤0.5者为重度实验室及其他检查CT诊断12NASH组织病理学诊断报告：NASA-F(0～4)G(0～3)S(0～4)，F：脂肪肝分度;G：炎症分级;S：纤维化分期。NASH组织病理学诊断报告：13依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0～4)：F0<5%肝细胞脂肪变;F15%～30%肝细胞脂肪变;F231%～50%肝细胞脂肪变性;F351%～75%肝细胞脂肪变;F475%以上肝细胞脂肪变。。依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F14依据炎症程度把NASH分为3级(G0～3)：G0无炎症;G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别

点

灶状坏死;G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增

多，门管区轻～中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死

明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症。依据炎症程度把NASH分为3级(G0～3)：15依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S0～4)：S0无纤维化S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S0～416诊断和鉴别诊断具备以下1-5项和第6或第7项中的任何一项1.有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症。2.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。3.除外病毒性肝炎，药物性肝病，全胃肠外营养，肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。4.除原发疾病临床表现外，可有乏力，肝区隐痛，肝脾肿大等非特异性症状及体征。5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。诊断和鉴别诊断具备以下1-5项和第6或第7项中的任何一项17治疗病因治疗：防治原发病或相关危险因素，

药物治疗：多烯磷脂酞胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物患者教育：调整饮食结构、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为，防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素

治疗病因治疗：防治原发病或相关危险因素，18

酒精性肝病定义：是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病。初期表现为脂肪肝，进而可发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。

酒精性肝病定义：是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病。19病因和发病机制酒精80%～90%在肝脏代谢。经过肝细胞浆内的乙醇脱氢酶的催化，氧化为乙醛，再经乙醛脱氢酶催化转成乙酸，最终形成水和二氧化碳。在乙醇氧化过程中脱下大量的氢离子与辅酶Ⅰ结合。辅酶Ⅰ被还原成为还原型辅酶Ⅰ，则使其与辅酶Ⅰ的比值上升，从而使细胞的氧化、还原反应发生变化，造成依赖于还原型辅酶Ⅰ/辅酶Ⅰ的物质代谢发生改变，而成为代谢紊乱和致病的基础。同时乙醛对肝细胞有直接毒性作用。乙醛为高活性化合物，能干扰肝细胞多方面的功能，如影响线粒体对ATP的产生、蛋白质的生物合成和排泌、损害微管使蛋白、脂肪排泌障碍而在肝细胞内蓄积，引起细胞渗透性膨胀乃至崩溃。病因和发病机制酒精80%～90%在肝脏代谢。经过肝细胞浆内的20由于酒精被氧化时，产生大量的还原型辅酶Ⅰ，而成为合成脂肪酸的原料，从而促进脂肪的合成。乙醛和大量还原型辅酶Ⅰ可以抑制线粒体的功能使脂肪酸氧化发生障碍，导致脂肪肝的形成。酒精引起高乳酸血症，通过刺激脯氨酸羟化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，而使脯氨酸增加，从而使肝内胶原形成增加，加速肝硬化过程。并认为高乳酸血症和高脯氨酸血症，是可作为酒精性肝病肝纤维化生成的标志。由于酒精被氧化时，产生大量的还原型辅酶Ⅰ，而成为合成脂肪酸的21病理肝活组织检查可确定有无脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，并可通过组织学检查与其他病毒性肝炎鉴别。(1)脂肪肝：肝病变的主体约1/3以上肝小叶(全部肝细胞1/3以上)脂肪化可确诊。(2)酒精性肝炎：其组织特点有酒精性透明小体(Mallory小体)；伴有嗜中性白细胞浸润的细胞坏死；肝细胞的气球样变。(3)酒精性肝硬化：典型的肝硬化呈小结节性。结节内不含有汇管区和中央静脉，结节的大小相似，并被纤维隔所包围，结节直径常小于3mm，一般不超过1cm。随着病理的演变可形成大结节或坏死后性肝硬化。病理肝活组织检查可确定有无脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，并22临床表现1.脂肪肝可有乏力、食欲不振、上腹不适、肝脏不同程度肿大等。2.酒精性肝炎消化道症状较重可有恶心，呕吐，食欲减退，乏力，消瘦，肝区疼加重等。严重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。3.酒精性肝硬化欧美国家占全肝硬化的50%～90%，80%有5～10年较大量的饮酒史，除一般肝硬化症状外，还有营养不良、贫血、蜘蛛痣、肝掌、神经炎、肌萎缩、腮腺肿大，男乳女化，睾丸萎缩等症状较肝炎后肝硬化多见，腮腺肿大时可伴胰腺炎。临床表现1.脂肪肝可有乏力、食欲不振、上腹不适、肝脏不同23实验室及其他检查肝功能谷草转氨酶(AST)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)，在酒精性肝炎及活动性酒精性肝硬化时增高，但AST增高明显，ALT增高不明显，AST/ALT之比大于2时，有诊断意义。γ-谷氨酰转移酶(γ-GTP)，分布在肝细胞浆和毛细胆管内皮中。酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏。实验室及其他检查24B型超声检查(1)脂肪肝：显示肝体积增大，实质出现均匀一致的细小回声，并有细小光点密集，声束衰减增强的“明亮肝”(2)酒精性肝硬化中见脾脏肿大。肝实质回声增强，尾叶相对增大。脾静脉及门静脉直径明显超过正常CT检查(1)脂肪肝：其特点为全肝、肝叶或局部密度低于脾脏的改变。增强扫描时正常肝区及脾脏明显强化，与脂肪肝区的低密度对比更明显。(2)肝硬化：其特点为肝裂增宽，肝叶各叶比例失调，尾叶相对增大，肝有变形，脾增大，大于5个肋单元。B型超声检查25诊断和鉴别诊断有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d，或2周内有大