贯彻循证医学原则 构筑心血管疾病全面防线课件

MaketheLink!贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线课件1Atherosclerosis——GlobalBurden/Challenge

Head——Heart——Foot

卒中MI

间歇跛行

Developed——DevelopingCountries

N.A.+E.U.China+IndiaAtherosclerosis——2心血管疾病死亡WorldHealthReport17,000,0001/3全球死亡80％分布在低中等收入国家

2020年预计死亡增加50％25,000,00019,000,000在发展中国家心血管疾病死亡WorldHealthReport3心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度心血管疾病死亡2000---2020死因排序4全世界吸烟者12亿超重或肥胖10亿静息生活方式亿万人全世界吸烟者12亿5心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去6中国城乡居民健康营养调查高血压患病率18.8%----1.6亿血脂异常18.8%---1.6亿糖尿病---2000万

空腹血糖受损---2000万肥胖---6000万

超重---2亿烟民---3.3亿被动吸烟---9亿中国城乡居民健康营养调查高血压患病率18.8%----1.67中国1998年260万人死于心脑血管疾病每13分钟死亡1人中国1998年260万人死于心脑血管疾病8北京市1984-1999年成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%ImpactModel---77%归因于胆固醇增高北京市1984-1999年成人胆固醇水平增加24%(40mg9动脉粥样硬化全身性疾病全球性重负世纪的挑战动脉粥样硬化全身性疾病10动脉粥样硬化血栓形成的发展

上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）

稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化斑块

不稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性粥样硬化斑块血栓形成

下游：事件/死亡

心力衰竭动脉粥样硬化血栓形成的发展11动脉粥样硬化血栓形成不是孤立的血管腔的疾病是全身性,弥漫性,血管壁疾病动脉粥样硬化血栓形成不是孤立的血管腔的疾病12动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被传统因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张 坚持少量饮酒InterheartStudy动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被传统因13HeartPlanForEurope

(AcceptedbyCouncilofEU,June12,2002)计划的目标：2007年血胆固醇降至5.0mmol/LBP﹤140/90mmHg(﹤65岁）欧洲吸烟人数每年下降1%在所有欧洲国家实现thebest/mostcost-effectivepractice2020年65岁以下人群心血管病死亡降低40%HeartPlanForEurope

(Accepte14构筑心血管疾病全面防线

1.防危险因素2.防发病多重危险因素控制

3.防事件稳定斑块/抗栓

4.防后果胸痛中心/绿色通道

5.防复发二级预防

6.防心力衰竭构筑心血管疾病全面防线15心血管疾病防治模式转变1.下游干预上游预防

（PTCA/CABG)（从源头治理/从青少年抓起）2.经验医学循证医学3.危险因素

单一干预

综合控制

单科单兵作战

多学科联防

4.大医院为中心社区为中心

心血管疾病防治模式转变16心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变

戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经—内分泌系统交感神经：阻制剂RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮心血管疾病预防循证17他汀干预贯彻防线始终

防发病

WOS,AFCAPS/TexCAPS

ASCOT;CARDS

防事件PTT,L-CAD,MIRACL 防后果 PROVE-IT,ATOZ防复发CARE,LIPID,4S,HPS,LIPS TNT他汀干预贯彻防线始终

防发病WOS,AFCAP18Trials/Evidence:StatinsMI1/3

But

Toolate3-6monthsafterMI

Toofew15million/55million

Tooshort50%stopwithin6months90%stopwithin3years

——Brown

Trials/Evidence:StatinsMI19PCI+StatinsLIPS(LescolInterventionPreventionStudy)首次PTCA后发生主要心脏事件的患者氟伐他汀（40mgBid，PTCA后2.7天）随访3-4年LDL-C≤137mg/dlMACE

22%(糖尿病与多支病变亚组显著获益)

ACCMarch18,2002.Serruys.PCI+Statins20

Ezetimibe

胆固醇吸收抑制剂

NewHope！Ezetimibe21第一条防线防危险因素第一条防线防危险因素22一级预防多重危险因素控制

ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心脏病学会/糖尿病学会

专科医生——社区GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal

第二条防线：防发病一级预防多重危险因素控制第二条防线：防发病23第三条防线:防事件稳定斑块：早期应用“他汀”

降脂以外的作用？(PROVEIT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药

物—长期使用(CURE、CURE-PCI)

TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受体 新的研究方向/新的医疗实践

低分子量肝素

ARIXTRA（fondaparinux钠）“ 戊糖”第三条防线:防事件24ARIXTRA首次人工合成/全新一代高选择性

Xa因子抑制剂—赛诺飞-圣德拉堡/欧加农公司联合开发ARIXTRA25ARIXTRA1990年临床前期开发1994年II期临床结束：特异性Xa因子抑制剂2000年9月公布III期临床试验结果2000年12月旧金山美国血液学年会宣读大型骨科手术后预防VTE事件的III期临床试验结果2001年2月在美国与欧洲申请注册2001年4月美FDA发布6个月《优先审核》2001年8月美FDA颁发可《批准文件》2001年12月美FDA正式批准2002年一季度美国上市ARIXTRA26ARIXTRA大型骨科手术III期临床试验4个RCT24个国家7000例病人ARIXTRA优于依诺肝素VTE50%不稳定性心绞痛中的应用

ARIXTRA27ARIXTRA无论病人的年龄、性别、体重、手术持续时间每日一次2.5mgARIXTRA28直接凝血酶抑制剂ximelagatran

ximelagatran口服后迅速转化为有效代谢产物— melagatran。可能的适应症：大的骨科手术后VTE的预防VTE的治疗和二级预防非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发

直接凝血酶抑制剂ximelagatranximelagat29第四条防线:防后果

STEMI直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命第四条防线:防后果

30第四条防线:防后果病人---有胸痛上医院院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送院内---胸痛中心,绿色通道 ECG 10分钟 NEEDLE 30分钟 BALLON 90分钟DOOR第四条防线:防后果病人---有胸痛上医院 ECG 1031

UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素——ARIXTRA？高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护UA/NSTEMI32第五条防线:防复发—二级预防

A—aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）B—-blocker（阻滞剂）、bloodpressurecontrol（控制血压）C—cholesterollowing（降胆固醇）、cigarettequitting（戒烟）D—diabetescontrol（控制糖尿病）、diet（合理饮食）E---Exercise(运动);Education(健康教育)

有效药物+有效剂量是“双有效”第五条防线:防复发—二级预防A—aspirin（阿33第五条防线:防复发—二级预防改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁重视康复系统随访,管理社区互动第五条防线:防复发—二级预防改变生活方式34第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用KeeppatientsoutofHospitalManageHeartFailureinCommunity第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍35组建心血管疾病预防的广泛联盟联盟1:不同学科的横向联盟联盟2:各级医院和社区的联盟联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业组建心血管疾病预防的广泛联盟联盟1:不同学科的横向联盟36糖尿病是心血管疾病代谢性血管疾病糖尿病——糖脂代谢紊乱代谢综合征糖尿病——冠心病等危症（10年CA危险>20%)

高血压糖尿病合并的干预目标血脂异常BP<130/80mmHgLDL-C<100mg/dlUKPDS;CARDS糖尿病是心血管疾病37转变模式——队伍的重构基础——临床——流行病学临床流行病学——临床医生支持个别试验——组建试验机构

培训试验队伍生物——心理——社会——环境预防——治疗中医——西医心内外科/血管外科——心脏中心药物/PCI/CABG学科建设

队伍的新结构;防治的新模式;人才培养新模具转变模式——队伍的重构学科建设

队伍的新结构;防治的新模式;38Evidence-basedData-baseRCTPMSEvidence-based39人才培养——不拘一格，全面覆盖30而立—40而不惑—50而知天命—血脂学—血栓栓塞—心力衰竭—肺栓塞/肺动脉高压—心肌病—晕厥—心内膜炎

扬长避短，务实创新人才培养——不拘一格，全面覆盖40三大转变疾病下游干预——疾病上游预防针对病变干预——疾病系统管理;病人全面服务

(硬技术---软着陆)Procedure-basedOperator——AcademicOpinionLeader三大转变疾病下游干预——疾病上游预防41技术培训模式的革命性转变MedicalSimulationTech技术培训模式的革命性转变42贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线课件