911危重病人评估课件

危重患者病情评估信息的获取

安医大一附院重症医学科

徐凤玲危重患者病情评估信息的获取安医大一附院重症医学科主要内容一、相关概述二、危重患者病情评估信息的获取主要内容一、相关概述一、相关概述

（一）“危重病人”

生命体征不稳定、病情变化快、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，机体内任何微小的变化均可导致器官功能不可逆的损害，甚至死亡。

物理效应：能量的叠加，依次推倒，势不可挡！

多米诺骨牌效应一、相关概述

（一）“危重病人”物理效应：能量的叠加3早期观察、监测并发现患者潜在或存在的问题，并实施干预措施是救治危重病人成功的关键!早期观察、监测并发现患者潜在或存在（二）“危重病人护理”

为有生命危险或潜在生命危险的患者提供高水平的密切监测和连续性的治疗及护理。（三）危重病人特点1、病情变化隐匿、渐进致快速发展，病情危重发病急、预

后难预料2、主要矛盾与次要矛盾随时转换3、局部病变到全身病变4、单脏器到多脏器功能障碍一、相关概述（二）“危重病人护理”一、相关概述5没有——突然的病情变化只有——突然发现的病情变化没有——突然的病情变化6危重病人？病情的观察、监测和评估抢救的配合与实施治疗方案的执行专科护理和基础护理的实施病人和家属的健康宣教与沟通护理文书的书写危重病人？病情的观察、抢救的配合与实施专科护理和病人和家属的危重患者病情观察与评估的意义：

1、是保证护理质量和护理安全的重要方面

2、护士职责所在

3、优质护理的体现

4、护理专业专科化发展的需要危重患者病情观察与评估的意义：8病情的观察和监测对护士的要求：

1、要有主动观察、监测、判断、评估的意识2、要有观察、监测、判断、评估危重患者病情变化的能力

（扎实的专业知识和获取专业知识的能力）3、掌握危重患者病情监测、判断、评估的方法4、要有持续、动态观察、评估患者病情的观念和全面、系统体现“整体护理”的理念

病情的观察和监测对护士的要求：9危重患者病情评估信息如何获取？危重患者病情评估信息如何获取？10二、危重患者病情评估信息的获取

可以从以下几个方面获取信息：（一）对危重病人各系统进行全面的观察（二）对危重患者实施快速评估获得信息（三）从医疗评估来获取危重患者的评估信息二、危重患者病情评估信息的获取

可以从以下几个方面获取信息（一）对危重病人各系统进行全面的观察如何对危重患者实施全面系统的评估：系统评估“ABCDE”法气道(airway)呼吸(breathing)循环(circulation)神经损伤(disability)全身评估(包括内环境)(exposure)（一）对危重病人各系统进行全面的观察如何对危重患者实施全面系A气道(airway)的评估：

1、自然气道：气道梗阻的体征：

打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌参与运动异常呼吸音：鼾声呼吸蝉鸣样呼吸（喉头水肿、异物）发绀的表现A气道(airway)的评估：

1、自然气道：2、人工气道：

深度

位置

固定的情况

气囊充盈情况

通畅度

痰液量及颜色、性状呼吸音：是否对称异常呼吸音强弱改变2、人工气道：B

呼吸(breathing)的评估：

1、自主呼吸：频率异常：过速过缓节律异常：潮式呼吸间断呼吸点头样呼吸（呼吸中枢衰竭）叹息样呼吸B呼吸(breathing)的评估：

1、自主呼吸：幅度异常：深度呼吸浅快呼吸呼吸音异常：增强、减弱干、湿性啰音形态异常：胸式呼吸改变（胸、肋骨骨折）腹式呼吸改变（腹腔内巨大肿瘤）幅度异常：2、机械通气（有创、无创）：呼吸音：

是否对称

强弱

异常呼吸音人机协调性：呼吸机模式及参数的设置：氧合的情况：2、机械通气（有创、无创）：3、动脉血气监测指标：

PH：7.35-7.45PaO2：80-100mmHgPCO2：35-45mmHgSO2：95-99%HCO3-：24±3mmol/LBE：0±3mmol/LLAC:≤1.5mmol/L3、动脉血气监测指标：

C

循环(circulation)的评估

1、动脉血压（1）无创血压监测：血压的高低血压高低与基础血压的对比：低于基础血压的20%应考虑患者存在低血压，特别是高血压患者、老年患者。没有监测的情况下，有效而迅速地判读血压方法：

触及桡动脉搏动——SBP＞80mmHg

触及股动脉搏动——SBP＞70mmHg

触及颈动脉搏动——SBP＞60mmHgC循环(circulation)的评估

1、动MAP（平均动脉压）

是一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值

约等于舒张压加1/3脉压:MAP=DBP（舒张压）+1/3PP（脉压）

监测平均动脉压（MAP）的临床意义：反应血管的阻力、弹性及组织灌注水平911危重病人评估课件（2）有创血压监测直接动脉压监测（ABP）:直接、连续、动态、准确肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）：曾经是临床血流动力学监测的金标准。

优势—可以监测PCWP(肺毛细血管嵌压)≈LAP(左房压)≈LVEDP(左室舒张末压)≈LVEDV(左室舒张末容量)=前负荷来通过压力指标来反映容量状态。

（2）有创血压监测

PICCO-----脉搏指示连续心输出量是一种简便，微创，高效率的，对重症病人主要血流动力学参数进行检测的工具。利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步的测量血液动力监测和容量管理，PICCO实现了从压力监测到容量监测的革命性转变！PICCO-----脉搏指示连续心输出量

PICCO（脉搏指示连续心输出量）监测：PICCO（脉搏指示连续心输出量）监测：心输出量 CO全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmaxPICCO（脉搏指示连续心输出量）监测：可以监测以下参数：心输出量 CO连续心输出量PCCOPICCO（脉搏指示正常值

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

GEDI 680–800 ml/m2ITBI 850–1000 ml/m2ELWI* 3.0–7.0 ml/kgPVPI* 1.0–3.0SVV

10 %PPV

10 %GEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1700–2400 dyn*s*cm-5*m *notavailableintheUSA(p63)正常值 Parameter Range Unit*not25911危重病人评估课件2、中心静脉压（CVP）：5-10cmH2O低于5cmH2O:

提示右心房充盈不佳或血容量不足（结合尿量、血压等综合判断）高于10cmH2O：

提示右心功能不良或血容量超负荷（结合尿量、血压等综合判断）2、中心静脉压（CVP）：5-10cmH2O3、周围循环评估：末梢温度末梢颜色（苍白、紫绀）毛细血管再充盈时间：2~3秒尿量（少于17ml/h即为少尿）红外线下微循环监测3、周围循环评估：4、失血量（根据生命体征、末梢循环、引流液等进行

综合判断）失血量在400ml以下，无自觉症状。失血量在400ml以上；头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状失血量在1200ml以上；四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，可伴有晕厥失血达2000ml以上：晕厥、无尿、气短4、失血量（根据生命体征、末梢循环、引流液等进行用休克指数来估计失血量:休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%；指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）用休克指数来估计失血量:5、是否使用血管活性药物：血管扩张剂：

硝酸甘油、

硝普钠、酚妥拉明等血管收缩剂：

去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、阿拉明等

5、是否使用血管活性药物：D

神经损伤(disability)的评估

1、意识

嗜睡、意识模糊、

昏睡、

昏迷（浅昏迷、深昏迷）2、瞳孔

大小、对光反应、是否等大等3、颅内压4、GCS评分D神经损伤(disability)的评估

1、意识GCS评分睁眼反应得分语言反应得分运动反应得分自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3

无语言1刺痛强直2

无反应1轻度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分GCS评分睁眼反应得分语言反应得分运动反应E

全身检查(包括内环境)(exposure)1、表情与面容：急性面容、贫血面容、二尖瓣面容2、皮肤粘膜：颜色、温度、有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、弹性等3、饮食与营养：皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉、食欲食量、进食后反应等E全身检查(包括内环境)(exposure)1、表4、姿势与体位：主动体位、

被动体位、

强迫体位、

端坐卧位等5、呕吐物与排泄物：

呕吐物的量、

性状、

气味、

伴随症状等4、姿势与体位：6、睡眠：

睡眠的形态、时间，

有无难以入睡、

失眠、梦游等7、内环境：血、尿、粪常规、

电解质、

肝肾功能、

血糖血脂、

酸碱平衡等6、睡眠：（二）对危重患者实施快速评估获得信息1、从以下方面实施快速评估：

◎体温(T)

◎脉搏(P)

◎呼吸(R)

◎血压(BP)

◎心率(HR)

◎血氧饱和度(SPO2)

◎血糖(GLU)

◎神志、瞳孔（二）对危重患者实施快速评估获得信息1、从以下方面实施快速评从以下方面实施快速评估：◎体温：低于35℃或突然升高达39℃◎脉搏：＜60次/分或＞140次/分，出现间歇脉或脉搏短绌等

◎呼吸：出现点头样呼吸或叹息样呼吸◎血压：舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续<90mmHg以下或血压时高时低◎心率：＜50次/分或大于130次/分从以下方面实施快速评估：◎血氧饱和度(SPO2):被称为“第五生命体征”，在吸入空气的情况（吸入氧气的浓度为21%）下应≥93%注意影响正确结果的因素：

低温因素、

低血压因素、

测定部位皮肤和指甲状况、

静脉使用亚甲蓝等药物◎血氧饱和度(SPO2):◎血糖：正常值3.9~6.1mmol/L警惕三种危象：低血糖危象：

低于2.8mmol/L，伴有交感神经兴奋和中枢神经异

常（脑缺糖）高血糖危象：酮症酸中毒（16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷：

血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）◎血糖：正常值3.9~6.1mmol/L（二）对患者实施快速评估获得信息

早期预警评分即EWS（earlywarningscore）：上纪九十年代起源于英国，由“风险患者应急小组”提出改良早期预警评分系统MEWS（modifedearlywarningscore）：

2001年由Subbe提出，其优点是应用简单、获取临床信息快捷、方便。目前在香港和国外的一些医院正在使用。

（二）对患者实施快速评估获得信息

早期预警评分即EWS早期预警评分系统（EMS）

项目评分3210123心率(次/分)

＜4041-5051-100101-110111-130＞130收缩压（mmHg)＜7070-8081-100101-199＞200呼吸(次/分)＜99-1415-2021-29＞30体温(℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5意识对声音对疼痛清楚

有反应

有反应

无反应早期预警评分系统（EMS）

改良的早期预警评分系统（MEMS）

项目

评分3210123心率(次/分)

≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压(mmHg)≤7070-8081-100101-199≥200呼吸(次/分)＜99-1415-2021-29≥30体温(℃）＜3535.0-38.4≥38.5意识对声音对疼痛清楚

有反应

有反应

无反应改良的早期预警评分系统（MEMS）

911危重病人评估课件

使用预警评分系统的意义：

EWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案评分<5分：大多数不需住院治疗MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分≥5分：病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，

住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分：死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。使用预警评分系统的意义：

EWS>3分：提醒医生或呼吸频率心率氧饱和度（标注FiO2）收缩压（标注舒张压）体温神经系统评估-GCS评分尿量毛细血管再灌注时间皮肤颜色血糖指尖测血红蛋白瞳孔止痛药Yes/No出汗Yes/No伤口渗出Yes/No足背动脉Yes/No静脉治疗Yes/No急性病容Yes/No呼吸频率毛细血管再灌注时间止痛药Yes/No911危重病人评估课件911危重病人评估课件48（三）从医疗评估来获取危重患者的评估信息

1、危重病人的各种病情评估表：

APACHE-Ⅱ评分系统其他病情危重程度判断和评分表（三）从医疗评估来获取危重患者的评估信息

1、危重病人的各种APACHE评估系统APACHE评估系统急性生理学及慢性健康状况评分系统

(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem即APACHE)是临床对危重患者进行病情严重程度及预后进行评估的重要工具APACHE评估系统APACHE评估系统急性生理APACHE评估系统

1981年由华盛顿大学研究中心Knaus提出了APACHE的原型，即APACHE-Ⅰ评分，因其数据复杂，且受治疗因素影响较多，

故不宜推广Knaus1985修改提出了APACHE-Ⅱ评分（操作简单、准确率较高，临床使用最为广泛）1991年又提出了APACHE-Ⅲ评分（评分项目和参数、分值更加细化）APACHE-Ⅳ刚提出不久，尚未广泛使用发展过程：发展经历了Ⅰ—Ⅳ四个阶段：APACHE评估系统1981年由华盛顿大学研究中心KnaAPACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分：—急性生理学及慢性健康状况评分系统:由A、B、C三项评分组成，理论最高分71分，分值越高病情越重：A项：急性生理学评分（APS），包含12项生理参数：直肠温度血清钠平均动脉压血清钾心率血清肌酐呼吸频率红细胞比容氧合作用白细胞计数动脉血PH或HCOGCS昏迷评分APACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分：—急性生理学及APACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分：B项：年龄评分：≤44岁0分；45-54岁2分；55-64岁3分；65-74岁5分；≥75岁6分APACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分：APACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分：C项：慢性健康状况（CHS）：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍（肝、心血管、呼吸系统、肾长期透析）：采用非手术或急诊手术者记5分采用择期手术者记2分：APACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分：

APACHE-Ⅱ评分临床应用的方法：采集危重患者入ICU或抢救开始后24小时内的相关参数（急性生理学参数、慢性健康状况参数、年龄）利用APACHE-Ⅱ评分系统软件将采集的参数信息输入至件内，自动计算得分并自动预测病死率APACHE-Ⅱ评分临床应用的方法：9/12/20238/4/2023APACHE-Ⅱ评分意义（分值与死亡风险关系）：评分在15-20分以上属于高危患者评分每增加5分，病死率呈显著增加0-4分病死率约1.9%，5-9分，病死率上升至3.9%，

30-40分死亡率高达73%，35分以上病死率高达84%APACHE-Ⅱ评分意义（分值与死亡风险关系）：APACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分的意义：判断患者的预后患者治疗过程中的动态评分有助于临床医生决定治疗的手段，强调及评价新疗法的价值及结果评估患者需要继续治疗的时间APACHE评估系统APACHE-Ⅱ评分的意义：其他危重病评分系统：PSS－

各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测SO