传染病学流行性出血热课件

肾综合征出血热

(Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)附属二院感染内科方佩佩

肾综合征出血热

流行性出血热

Epidemichemorrhagicfever，EHF

有发热、出血和肾损害病毒性感染

WHO（1982年）、我国（20世纪90年代）流行性出血热概述1、汉坦病毒属2、鼠类为主要传染源3、病理改变为全身小血管和毛细血管广泛性损害4、临床表现为发热、低血压休克、充血出血和肾损害5、我国高发概述1、汉坦病毒属提纲

病原学（Etiology）流行病学（Epidemiology）发病机制（Pathogenesis）病理（Pathology）临床表现（CliniacalMenifestation）诊断与鉴别诊断（Diagnosis）治疗与预防（TherapyandPrevent）提纲病原学（Etiology）

病原学

Etiology病原学汉坦病毒（Hantavirus）:布尼亚病毒科,

负性单链RNA病毒，呈圆形或卵圆形，平均直径为78～210nm，平均120nm。基因RNA分L\M\S三片段:

S:核蛋白(抗原性强而稳定,最早的抗体,早期诊断)M:膜蛋白中和抗原----保护作用的中和抗体血凝抗原----病毒黏附被感染的细胞表面,侵袭力有关)L:聚合酶

汉坦病毒（Hantavirus）:布尼亚病毒科,传染病学流行性出血热课件传染病学流行性出血热课件分型:＞20血清型.WHO认定的有4型:I汉坦病毒(hantannvirus,)*:我国流行,病情较重

Ⅱ汉城病毒(seoulvirus,)*:我国流行

Ⅲ普马拉病毒(puumalavirus,)*：有报道，病情轻

Ⅳ希望山病毒(prospecthillvirus)

其他:辛诺柏病毒：汉坦病毒肺综合征（呼吸窘迫呼吸衰竭）贝尔格来德-多布拉法病毒(Belgrade-Dobrava)*

(*----引起人类流行性出血热的病毒)

分型:＞20血清型.WHO认定的有4型:

病毒的抵抗力不耐热和不耐酸（100℃，1min或56℃，30min）对紫外线、酒精、碘酒等均敏感病毒的抵抗力

流行病学Epidemiology

流行病学传染源(宿主动物):(世界170余种脊椎动物,我国53种动物)

啮齿类动物（主要是鼠，其次猫、猪、狗等）人不是主要传染源

(早期的血和尿中携带病毒)

传染源(宿主动物):在我国主要的传染源是黑线姬鼠、褐家鼠林区则是大林姬鼠不同的地区有不同在我国主要的传染源是黑线姬鼠、褐家鼠传播途径:

呼吸道传播:鼠类含病毒的排泄物污染环境形成气溶胶消化道传播:污染食物接触传播:咬伤或鼠血液\排泄物接触粘膜或破损的皮肤母婴传播:胎盘虫媒传播:不排除.寄生于鼠类的革螨或恙螨

易感性:

人群普遍易感，但以青壮年男性发病率为高

（接触机会的多少）传播途径:易感性:传染病学流行性出血热课件流行特征:

1、地区性：亚洲，其次是欧洲。我国疫情最重（除青海、新疆外），其次是俄罗斯、韩国和芬兰。

2、季节性和周期性：

黑线姬鼠----11月至次年1月，5~7月；相隔数年家鼠----3~5月；周期性不明确大林姬鼠----夏季

流行特征:

发病机制Pathogenesis发病机制至今未完全阐明目前认为：汉坦病毒作为始动因素，不仅直接引起组织损伤，而且诱导机体免疫应答及多种细胞因子和炎症介质，导致进一步的免疫损伤和内环境紊乱至今未完全阐明1.病毒直接作用不同基因型汉坦病毒的毒力不同。汉坦病毒毒力主要由M基因编码的膜蛋白决定。膜蛋白中G1糖蛋白是病毒毒力和传染性大小的决定因素。病毒间基因片段重排可形成新的病毒株或基因突变均可导致病毒致病力改变。1.病毒直接作用2.免疫损伤作用患者体内存在体液免疫和细胞免疫功能紊乱

I、II、III、IV型变态反应均参与了发病细胞因子和介质作用2.免疫损伤作用III型变态反应——免疫复合物引起的损伤

——血管和肾脏损害主要原因

——早期血清补体↓，血循环存在特异性免疫复合物↓

——免疫组化发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管、肾间质血管特异性免疫复合物沉积，补体裂解片段III型变态反应——免疫复合物引起的损伤I型变态反应——疾病早期特异性IgE抗体↑，上升水平与肥大细胞膜脱颗粒阳性率呈正相关II型变态反应——血小板存在免疫复合物；电镜发现肾组织颗粒状IgG沉着，肾小管基底膜线状IgG沉积IV型变态反应——电镜发现淋巴细胞攻击肾小管小皮细胞——病毒通过细胞毒T细胞介导损伤机体细胞I型变态反应——疾病早期特异性IgE抗体↑，上升水平与肥大细3、细胞因子和介质作用汉坦病毒诱发机体巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质

IL-1、TNF——发热

TNF、γ-干扰素——血管通透性升高，导致休克和器官衰竭血管内皮素、血栓素β2、血管紧张素II——减少肾血流量和肾小球滤过率，促肾功能衰竭3、细胞因子和介质作用

主要的病理改变：1、血管的病变：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死微血栓形成，周围组织水肿、出血2、肾脏病变：最明显。肾周水肿、出血。皮质苍白、髓质极度充血、出血和水肿，坏死。3、心脏，脑垂体，肝胆胰，脑等都可见病变。4、免疫组化：多脏器组织可检到病毒抗原汉坦病毒具有泛嗜性感染的特点，多系统多组织损伤（血小板、内皮细胞、单核细胞等，病毒血症）主要的病理改变：汉坦病毒具有泛嗜性感染的特点，多系统多组织病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血液外渗充血、水肿“三痛”“三红”

休克低血压发热等DIC

出血

血小板减少ARDS肾衰血容量不足病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外H

临床表现

ClinicalManifestation临床表现

潜伏期4～46d，一般为7～14d。起病急骤典型病例病程分5期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期轻型可越期，重型可重叠潜伏期4～46d，一般为7～14d。起病急骤一、发热期：1、发热：骤起高热，39~40℃，稽留热和弛张热。热程约3～7d。通常体温越高、热程越长，则病情越重2、全身中毒症状：（组织充血水肿）

“三痛”症状（头痛、腰痛、眼眶痛）胃肠症状（易误诊为急腹症）部分有不同程度的意识障碍，可发展为重型

一、发热期：3、毛细血管损害征：充血出血和渗出水肿征呈“酒醉貌”

----颜面、颈、胸等部潮红“三红”

眼结膜水肿、口腔的软腭和咽部充血或出血皮肤瘀点：搔抓样或条索点状（特征性）腋下及胸背部；少数可有内脏出血4、肾损害：

主要表现为尿蛋白，镜检可发现红细胞和管型

【临床表现----发热期：】3、毛细血管损害征：充血出血和渗出水肿征【临床表现----传染病学流行性出血热课件传染病学流行性出血热课件传染病学流行性出血热课件

二、低血压休克期病程的4～6d

热消退后病情反而加重持续时间数小时～6d以上，一般为l～3d。低血压，甚至休克（原发性休克）重者可出现烦躁、谵妄、神志恍惚

DIC、脑水肿、呼吸衰竭和急性肾功衰持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时正确有关。

二、低血压休克期原发性休克的发病机制：发生在少尿期前，病程第3－7天主要是血管通透性增高，血浆外渗，血容量下降血液浓缩、血液粘度增高、DIC出血的机制：血管壁损伤、血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC等

原发性休克的发病机制：三、少尿期

极期，常与低血压休克期重叠或发热期进入本期病程的5～8d，持续时间一般为2～10d

尿毒症代谢性酸中毒水、电解质紊乱，甚至水中毒。出血现象加重（DIC，血小板功能障碍或肝素类物质增加）持续时间越长、氮质血症越高，则病情越重。与休克引起的肾前性少尿相鉴别。三、少尿期急性肾功能衰竭的机制：肾血流减少基底膜的免疫损伤，免疫复合物的沉积肾间质水肿出血肾小球微血栓，坏死

RAAS的激活肾小管管腔阻塞急性肾功能衰竭的机制：四、多尿期

病程第9～14d，持续时间1d～数月此期尿量增加但氮质血症未见改善，症状仍重，（移行期多尿早期）若大出血水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克或血电解质紊乱（低血钠、低血钾等）。多尿后期，随着尿量显著增加，氮质血症逐步好转，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000ml～8000ml，少数可达15000ml以上。四、多尿期五、

恢复期

经多尿期后，尿量恢复正常，症状体征消失一般需1～3个月少数患者可遗留高血压、慢性肾功能障碍、心肌损伤和垂体功能减退等症状。五、恢复期

流行性出血热的临床分型

轻型中型重型危重型非典型型体温℃＜3939-40≥40≥40＜38毒血症轻较重重重轻出血出血点明显出血内出血内出血出血点少渗出不明显球结膜水肿严重严重无肾功能无少尿少尿少尿＜5d少尿＞5d无

+-+++++或无尿＜

2d或无尿＞2d无休克无低血压有难治性无并发症无无可有MOFD无流行性出血热的临床分型

实验室检查LabExamination实验室检查

血常规与病期和病情的轻重有关第3病日WBC：↑~↑↑；病初N↑重症类白血病反应第4~5病日L↑异型淋巴细胞发热后期和低血压期RBC↑HB↑

第2病日PL↓↓异型血小板血常规

尿常规第2病日即有异常，4~5日明显蛋白尿膜状物管型红细胞巨大融合细胞：病毒抗原包膜糖蛋白酸性条件下尿常规异型淋巴细胞异型淋巴细胞血液生化：少尿期：尿素↑肌酐↑；代谢性酸中毒；血钾↑血钠氯钙常↓；多尿期血钾↑

凝血功能：血小板数减少，其功能障碍（黏附，凝集，释放）

DIC：血小板＜5万高凝期----凝血时间缩短低凝期----FIB↓PT和APTT延长纤亢期----FDP↑血液生化：凝血功能：【实验室检查】免疫学检查：ELISA法胶体金法特异性抗原：第2病日血清NML及尿沉渣细胞特异性抗体：IgG----1:40IgM----1:20

双份血清4赔以上升高病毒分离和核酸检测：血清血细胞尿液

RT-PCR检测病毒的RNA其他检查：肝功能ECG胸片等【实验室检查】免疫学检查：ELISA法胶体金法【并发症】内出血：常见。消化道、呼吸道、阴道、颅内等中枢神经系统：脑炎脑膜炎脑水肿颅内出血等肺水肿：很常见。ARDS心衰其他：继发感染，心肝损害，肾破裂等

【并发症】内出血：常见。消化道、呼吸道、阴道、颅内等诊断Diagnosis诊断

发病早期即卧床，三红三痛二反常；白高板低异淋显，IgM可确诊。传染病学流行性出血热课件鉴别诊断DifferentialDiagnosis鉴别诊断DifferentialDiagnosis发热期

——上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、细菌性痢疾休克期

——

其他类型感染性休克少尿期

——

急性肾炎、急性肾衰出血

——

消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜、DIC腹痛

——

外科急腹症发热期——上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、细菌性痢治疗Therapy治疗主要针对休克肾损害出血的治疗。“三早一就”综合治疗发热期：

1、控制感染：发病4天内抗病毒治疗病毒唑

2、减轻外渗：卧床休息补充维生素适当补液白蛋白

3、减轻中毒症状：降温，以物理降温为主糖皮质激素其他对症处理

4、预防DIC：小剂量肝素主要针对休克肾损害出血的治疗。“三早一就”低血压休克期：

1、补充血容量：早期快速适量晶胶结合，林格液，白蛋白等

2、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠

3、血管活性药物和激素：多巴胺阿拉明等低血压休克期：少尿期：“稳促导透”

1、稳定内环境：维持水电解质酸硷平衡少尿期的部液量：500~700ml+前1日排出量需要与肾前性少尿鉴别：尿比重：＞1.020

尿钠＜40mmol/L

尿尿素/血尿素＞10：1

快速补液500~1000ml2、促进利尿：少尿初期----甘露醇（不宜长期大量）；速尿；654-2；酚妥拉明等

3、导泻和放血疗法：

4、血液净化：适应症少尿期：“稳促导透”多尿期：移行期和多尿早期治疗同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡防治继发感染：慎用肾毒药物恢复期：补充营养，休息等，定期检查肾功能和血压及垂体功能等。并发症的治疗：多尿期：并发症的治疗：

综合治疗早期发现早期休息早期治疗就地治疗的原则死亡率明显下降【预后】疫情监测防鼠灭鼠卫生工作疫苗注射：灭活疫苗88-94%

持续时间3-6个月，1年后强化注射综合治疗

病例分享病例分享男26岁既往体健，此次因“发热、腹泻4天。”于2012.1.23入院。患者4天前无明显诱因下出现发热，测体温最高达39.5摄氏度，伴畏寒，无寒战，伴腹泻，为水样泻，日解4~5次，伴头痛，阵发性，较剧，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物，伴全身肌肉酸痛，自服感冒药（具体药名不详），上述症状无缓解，遂至当地医院就诊，查血常规示：C反应蛋白（快速）62.4mg/L，白细胞计数20.6×10^9/L，血小板计数29×10^9/L，予口服药物（具体药名不详）无效，遂至我院急诊就诊，为求进一步诊治，门诊拟“发热待查”收住入院。男26岁既往体健，此次因“发热、腹泻4天。”于2012入院查体：T：36.3℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：88/58mmHg，神志清，精神软，咽红，双侧扁桃无肿大，浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，唇无发绀，颈软，气管居中，两肺呼吸音粗，两下肺少许细湿罗音，心率100次/分，律齐，心音中，未闻及病理性杂音，腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩痛（+-），移动性浊音（-），双下肢无水肿，NS（-）。入院查体：T：36.3℃，P：100次/分，R：20次/分，（2012年1月23日玉环县人民医院）血常规：白细胞计数20.6×10^9/L，红细胞计数7.11×10^12/L，血红蛋白209g/L，血小板计数29×10^9/L，C反应蛋白（快速）62.4mg/L(2012.01.23本院)血