医院感染相关制度学习课件

医院感染诊断标准医院感染定义：住院病人在医院内获得的感染包括住院期间发生的感染在医院内获得出院后发生的感染不包括入院前巳开始或入院时巳存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染医院感染诊断标准医院感染定义：1下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，如（）规定入院48小时后发生的感染为医院感染有明确潜伏期的感染，如（）自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染2、本次感染直接与上次住院有关3、在原有感染的基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染巳知病原体的基础上又分离出新的病原体下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，如（）规定入院42下列情况属于医院感染

（排除污染和原来的混合感染）的感染4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染5、由于诊疗措施激活的潜在感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染6、医务人员在医院工作期间获得的感染下列情况属于医院感染（排除污染和原来的混合感染）的感3下列情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现2、由于创伤或非生物性因子剌激而产生的炎症表现3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染4、患者原有慢性感染在医院内急性发作

医院感染按临床诊断，力求做出病原学诊断下列情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无4医院感染管理制度1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》、《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律、法规及规章2、专职人员认真履行职责，制定医院感染监控方案、措施、效果评价和登记报告制度并不定期的进行检查，发现问题及时反馈及时整改医院感染管理制度1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法5医院感染管理制度3、制定医院感染管理在职教育培训计划，不定期对医务人员进行医院感染管理培训和宣传教育，并进行考核4、制定特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、新生儿室、治疗室、口腔科、内窥镜室）的保洁、消毒或无菌的监控措施，定期检查，并将检查的情况向全院公布医院感染管理制度3、制定医院感染管理在职教育培训计划，不6医院感染管理制度5、建立合理使用抗菌药物的管理制度，指导临床正确运用抗菌药物6、严格执行医疗废弃物的管理，正确处理医疗废弃物医院感染管理制度5、建立合理使用抗菌药物的管理制度，指导7医院感染监测制度1、为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染发病率，根据卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒技术规范》制定本制度2、医院感染监控管理在分管院长直接领导下，由院感科负责组织实施，科室监控小组负责科室监、控、管工作医院感染监测制度1、为进一步加强医院感染管理，有效预防和8医院感染监测制度3、采取前瞻性和回顾性相联合的方法对医院感染病例相关因素进行全面综合性监测，使院内感染发病率、漏报率分别控制在8%

、20%以内，定期汇总反馈

⑴各临床科室要结合本科室病种开展医院感染发病率监控

医院感染监测制度3、采取前瞻性和回顾性相联合的方法对医院9医院感染监测制度⑵凡确诊为院内感染病例，主治医师必须完整填写“医院感染病例报告”。如同一病例在不同时期出现两次或两次以上院内感染，均需分别详细记录，并追踪监测病人直至出院

⑶各科要严把病历出科关。院感科在归档或在夹病历中检查发现漏报病例，将按医院考评细则执行医院感染监测制度⑵凡确诊为院内感染病例，主治医师必须10医院感染监测制度4、医院定期对环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，合格率必须达100%，采取科室自测和院感科随机抽查相结合的办法进行监测5、各科室根据本科工作实际定期开展自测工作，要求采样规范化，各科化验单粘贴规范。自测不合格者，科室要认真分析原因及时整改，并及时将自测资料上交院感科医院感染监测制度4、医院定期对环境卫生学、消毒灭菌效果进11医院感染监测制度

，院感科不定期抽查，发现每缺一次记录按检查评分标准进行扣分，同时在筒报上进行通报批评医院感染监测制度，院感科不定期抽查，发现每缺一次记12病房医院感染管理制度1、遵守医院感染管理规章制度2、在医院感染科的指导下开展预防感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置病房医院感染管理制度1、遵守医院感染管理规章制度13病房医院感染管理制度4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿地清扫，遇污染时即时消毒5、病人衣物、被单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物病房医院感染管理制度4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气14病房医院感染管理制度6、病房应湿式清扫，一床一巾（套），床头柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单必须进行消毒处理7、加强科室监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理，弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即进行消毒处理8、治疗室、配餐室、厕所、病室等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂病房医院感染管理制度6、病房应湿式清扫，一床一巾（套），床头15病房医院感染管理制度

晾干，定期消毒9、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，直接焚烧，放射性废弃物和其它特殊废弃物使用有特殊标志的污物袋进行收集，感染性垃圾必须进行无害化处理病房医院感染管理制度晾干，定期消毒16医院感染暴发报告控制制度1、出现医院感染流行暴发趋势时，院感科应在24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门，经调查确实发生医院感染暴发时，医院应在24小时报告当地卫生局2、主管院长接到报告后，立即组织相关部门协助院感科开展流行病的调查与控制工作并组织临床科室协助找传染源，查找引起感染的因素，分析调查资料，分析暴发流医院感染暴发报告控制制度1、出现医院感染流行暴发趋势时，院感17医院感染暴发报告控制制度

行的原因，结合实验室检查结果采取控制措施3、根据采取的控制措施的效果综合判断暴发原因，并不断改进控制措施4、根据需要组织有关专家协助对感染病人进行诊治5、确诊传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理医院感染暴发报告控制制度行的原因，结合实验室检查结18医院感染暴发报告控制制度6、对医院感染暴发始末写出调查报告，并总结验，制定防治措施医院感染暴发报告控制制度6、对医院感染暴发始末写出调查报告，19血液净化室医院感染管理制度1、布局合理，设普通病人血液净化、隔离病人血液净化间。治疗室、水处理室、储存室办公室、更衣室、待诊室等分开设置2、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性使用，透析液定期监测，特殊情况随时采样监测血液净化室医院感染管理制度1、布局合理，设普通病人血液净化、20血液净化室医院感染管理制度3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子口罩，严格洗手4、对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学化验检测。传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析采取相应的隔离消毒5、加强透析液制备输入过程的质量监测血液净化室医院感染管理制度3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴21血液净化室医院感染管理制度6、对透析中出现发热反应的病人及时进行血培养；查找感染源，采取控制措施7、每日进行空气、物表、地面的常规消毒，定期监测消毒效果血液净化室医院感染管理制度6、对透析中出现发热反应的病人及时22医院感染职业暴露防护制度

为了维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，特定制定本制度1、医务人员职业暴露的防护措施应遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物质均视为具有传染性的病原微生物，接触这些物质时，必须采取防护措施医院感染职业暴露防护制度为了维护医务人员的职业安全23医院感染职业暴露防护制度2、医务人员接触病原微生物时，应当戴手套、口罩，必要时戴防护眼镜，穿具有防渗透性能的隔离衣或围裙。如果医务人员手部皮肤破损接触上述病原微生物时必须戴双层手套3、医务人员必须选择光线充足的环境进行各类操作，以防被锐器剌伤或划伤医院感染职业暴露防护制度2、医务人员接触病原微生物时，应当戴24医院感染职业暴露防护制度4、使用后的锐器应直接放入耐剌、防渗漏的的利器盒内。禁止回套针头或用手直接接触使用后的锐器5、医务人员发生职业暴露后必须彻底清洗感染的皮肤、粘膜，如有伤口尽量在伤口旁挤出损伤处的血液，对受伤部位做好消毒包扎工作，并立即报告院感科，由院感科组织相关部门对其暴露的级别和暴露源的医院感染职业暴露防护制度4、使用后的锐器应直接放入耐剌、防渗25医院感染职业暴露防护制度

病毒载量水平进行评估和确定，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生职业暴露的医务人员实施预防性用药方案6、医务人员发生职业暴露后，相关部门必须做好随访和咨询。在暴露后的第4周、第8

周、第12周和6个月进行抗体检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录感染的早期症状等医院感染职业暴露防护制度病毒载量水平进行评估和确定26医务人员职业暴露后登记报告制度1、医务人员发生职业暴露后，应立即报告科室医院感染小组，科室医院感染管理小组立即对发生职业暴露的医务人员的暴露部位进行紧急处理？？？？？？2、科室医院感染管理小组将医务人员职业暴露表交给发生职业暴露的医务人员认真详细填写，然后将填好的报告卡上交医院感染科医务人员职业暴露后登记报告制度1、医务人员发生职业暴露后，应27医务人员职业暴露后登记报告制度3、医院感染管理科收到报告卡后，应立即对发生职业暴露的医务人员进行相应的抗体检测，确定暴露源的种类，并采取相应的处理措施4、如果确定为艾滋病病毒职业暴露，应立即上报市疾控中心和市卫生行政主管部门，？？并配合市疾控中心作进一步的调查处理医务人员职业暴露后登记报告制度3、医院感染管理科收到报告卡后28医务人员职业暴露后的紧急措施

为了维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，做到早报告、早治疗、早预防的原则，特制定本紧急处理措施一、医务人员发生职暴露后，应立即报告科室医院感染管理小组进行局部处理。处理程序：医务人员职业暴露后的紧急措施为了维护医务人员的职业29医务人员职业暴露后的紧急措施1、肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理医务人员职业暴露后的紧急措施1、肥皂液和流动水30医务人员职业暴露后的紧急措施盐水冲洗干净二、在科室详细填写医务人员职业暴露卡然后将填写好的卡片送交医院感染科管理三、由医院感染管理科与相关科室联系对发生职业暴露的医务人员在职业暴露后的，定时间进行抗体检测，按照检测结果进行药物预防，并对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录感染的早期症状等医务人员职业暴露后的紧急措施盐水冲洗干净31合理使用抗菌药物管理制度

抗菌药物的应用涉及临床各科室，正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。根据《抗菌药物临床使用指导原则》，结合目前我院的情况，特制定我院合理使用抗菌药物管理制度合理使用抗菌药物管理制度抗菌药物的应用涉及临床各科室32合理使用抗菌药物管理制度1、严格掌握抗菌药物的适应症，毒副反应和给药剂量用法，制订个性化的给药方案，感染性疾病根据药敏结合临床，避免滥用2、在使用或更换抗菌药物前正确采集标本，作病原学检查及药敏试验，做到有样必采住院病人有样可采送检率＞70%，并根据药敏结果选择或纠正原有抗菌药物治疗方案合理使用抗菌药物管理制度1、严格掌握抗菌药物的适应症，毒副反33合理使用抗菌药物管理制度3、使用、更换抗菌药物必须在病历上记录。抗菌药物的更换：一般感染患者用药72

小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物结果，决定是否需要更换所用抗菌药物4、根据感染部位与临床诊断，合理选用抗菌药物，尽量选用有效、价廉、毒性小的药物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量合理使用抗菌药物管理制度3、使用、更换抗菌药物必须在病历上记34合理使用抗菌药物管理制度

不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的发生5、抗菌药物的疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2—3天，特殊感染按照特定疗程执行。6、门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过三天，最多不超过七天（抗结核药除外）合理使用抗菌药物管理制度不用广谱，以减少耐药菌株和35合理使用抗菌药物管理制度

严格控制多药联用7、可单一用抗菌药物时，不要联合用药，联合用药以二联为宜8、严格掌握联合用药的适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合性和难治性感染，以及既需长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生可采取联合用药合理使用抗菌药物管理制度严格控制多药联用36合理使用抗菌药物管理制度9、联合用药应以能达到协同或累加作用，减少药量，降低毒性，防止和延缓耐药菌株的产生10、避免无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的手术病人11、外科手术病人根据切口的类型、手术时间的长短和病情等采用围手术期预防用药合理使用抗菌药物管理制度9、联合用药应以能达到协同或累加作用37合理使用抗菌药物管理制度

术前半小时静脉推注或快速滴注抗菌药物一次，如手术超过4小时，术中追加一次术后使用一般不超过三天12、不应预防使用雾化吸入抗生素13、细菌室应根据感染部位与培养细菌，选择合理的抗菌药物做药敏试验14、院感科每季度与细菌室联合公布全院各科室送检情况和常见的病原菌及药敏试验统计资料合理使用抗菌药物管理制度术前半小时静脉推注或快38日常消毒隔离制度

消毒隔离是医院贯彻预防为主方针的主要措施。根据消毒隔原则，运用科学管理方法，达到消灭控制传染源，切断传播途径的目的，以防止院内交叉感染，保障病人安全和工作人员的健康

1、医务人员上班时要衣帽整洁，无菌操作时必须戴口罩、帽子、手套，下班、晚餐、开会时应脱去工作服日常消毒隔离制度消毒隔离是医院贯彻预防为主方针的主39日常消毒隔离制度2、治疗护士要每天检查各无菌包的消毒日期及治疗盘内物品是否整齐，并使各种物品处于备用状态

3、病房应定期通风换气，定期进行空气消毒，用湿拖把擦拭地面，每周大扫除一次，床、床头柜及椅子每日湿抹，抹布要专用，用后彻底消毒。病人出院转院、转科或死亡后，床单进行终末消毒处理日常消毒隔离制度2、治疗护士要每天检查各无菌包的消毒40日常消毒隔离制度4、病人换下的脏衣服，放于指定处不得乱丢，不在病室内清点，被服脏洁分开存放，病人使用过的被服须经紫外线消毒后送洗衣房清洗，烈性传染病人用过的被服进行焚烧处理

5、各种医疗用具，使用后均须消毒。病人被服每周至少换洗消毒一次，被服室每天紫外线空气消毒一次并作好登记，便器每次日常消毒隔离制度4、病人换下的脏衣服，放于指定处不得41日常消毒隔离制度用后清洗消毒

6、产房、手术室、重症监护室每天通风换气，用消毒液擦拭物品和地面，用紫外线作空气消毒或用消毒液进行熏蒸消毒。每周彻底大扫除一次，每月做一次空气细菌培养进入治疗室及换药室时戴口罩，非工作人员不得擅自入内，私人物品，不准带入治疗室、换药室内日常消毒隔离制度用后清洗消毒42日常消毒隔离制度7、治疗室保持清洁整齐，消毒、供应保管、维修均由治疗室护士专人负责，治疗室的物品、器械用后应物归原处。污敷料、空安瓿、污棉签等放入专用污物袋内，及时清运或在装满3/4时由专人负责封袋运送。治疗室、换药室抹布、拖把等用具应专用，用后消毒洗衣涤晾干备用。无菌器械、换药碗、钳子、弯盘，用后浸入消毒液内1小时内再取出用清水清洗日常消毒隔离制度7、治疗室保持清洁整齐，消毒、供应43日常消毒隔离制度擦干后再进行高压蒸气灭菌，敷料罐、镊子罐，每周清洗后高压消毒二次，无菌镊、钳的消毒液浸泡于平面分别为1/2,2/3，消毒液根据使用频率每半月～1月更换1次，每周用无菌纱布过滤一次，并监测其浓度，在浓度降低时必须更换新的消毒液

8、器械柜内、急救车内用物每周更换和灭菌一次，血压计、听诊器，每天置于熏箱内日常消毒隔离制度擦干后再进行高压蒸气灭菌，敷料罐、镊子44日常消毒隔离制度消毒半小时，或用消毒剂擦拭，病历夹每周用消毒液擦一次

9、鼻导管、胃管、肛管、引流管、气管导管分别浸入消毒液内1小时后再用清水冲洗，熏蒸半小时，分盒放置备用；若使用一次性导管，用后消毒再集中处理

10、凡一次性医疗制品用后毁形消毒，再送供应室作无害化处理日常消毒隔离制度消毒半小时，或用消毒剂擦拭，病历夹每周45日常消毒隔离制度11、有严重感染及危重病人和有烈性感染性疾病的患者，应安置在单间内，病室应事先消毒

12、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等均应进行严格消毒灭菌处理

13、内窥镜检查室必须对内窥镜进行彻底清洗、消毒，并定期做好细菌培养，接触乙日常消毒隔离制度11、有严重感染及危重病人和有烈性感46日常消毒隔离制度肝、丙肝、HIV病人的内窥镜应进行特殊处理，牙垫、弯盘、手套、敷料一人一用一消毒

14、口腔科的牙钻消毒必须采用对乙肝病毒有效的消毒方法，用物必须一人一用一消毒

15、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设