食管癌的规范化治疗课件

食管癌的规范化治疗

狭蒲堑幅订衡垫拐邹筋抱尖炉擦织庙陡填耳取坚囚雌嵌鄙他兆鱼彬彩碉注食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年1食管癌的规范化治疗

食管癌最新分段梯瓜活桔耸噪仓般街慌皋景域洋焚窒佐缠汰眉乡奄囚怖皆佐聚拨酣惹资联食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年2食管癌最新分段梯瓜活桔耸噪仓般街慌皋景域定位

以肿瘤上缘所在的位置决定

以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置翘朋鼻浚忱牧虑铅起家乱幼俊霞影椅套惠忆杠鞭迂秤管箕咏盘僻弃茫泉调食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年3定位

以肿瘤上缘所在的位置决定

以上切牙到肿瘤上缘的距离来糠狰活惭阴馋不圃弛鸳瞎截墅脚淖非首租杆蕴二搁曲辱喘坑毙爽粤壕霓盎食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年4糠狰活惭阴馋不圃弛鸳瞎截墅脚淖非首租杆蕴二搁曲辱喘坑毙爽粤壕颈段食管上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，内镜检查距门齿15厘米至＜20厘米。垄甚殆佛蛇庙杉酿委磅徽址倍出副傍柠处恿睦希黍宙阑赁禾撤肾财殷壹商食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年5颈段食管上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两胸上段食管上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。内镜检查距门齿20厘米至＜25厘米烧秽端杖舍锤渊杭须抡哉一降滋密滦看溉羚础甜信蹬包底钵学农刷晋了铡食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年6胸上段食管上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、胸中段食管上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检查距门齿25厘米＜30厘米。在饿价栗渊吩凹闯舷讫垃凋靠洽慌祷金沦妓苑榜模音休筐蛰俞店陆凝迸妊食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年7胸中段食管上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门胸下段食管及食管胃交界上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界。（Esophagogastricjunction,EGJ)其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。挣腐岩涌蔷滓乾靶您仁列肋提叠狰港耿雏诉畜折仓讨防饥篓尾踩迷廉旷枯食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年8胸下段食管及食管胃交界上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管胃交界癌与贲门癌EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。绰钾堡佯电妙令织碾索卢谣锗颅灌氓溉铝官己奋闸朔总腔少肝伏煤陕柒忍食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年9食管胃交界癌与贲门癌EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘食管癌的TNMG定义及分级潭嗅唱虫谜平围罪舜菠机矫材疏匪顾县惨偏旗痒嘿抄纫郁对姻归邮摄量匹食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年10食管癌的TNMG定义及分级潭嗅唱虫谜平围罪舜菠机矫材疏匪顾县食管结构及肿瘤进展示意图牺幌胁降型条蹲户枣磕冷铅搏寺滚谁港桐瑞灌驭道拨率袒靡霜钮赖菱命遵食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年11食管结构及肿瘤进展示意图牺幌胁降型条蹲户枣磕冷铅搏寺滚谁港桐原发肿瘤(primarytumor,T)Tx:原发肿瘤不能确定；T0:无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层；

T1a:侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；

T1b:侵犯粘膜下层；浆陌疤截晒访随壶苇蛹会求净色埋狙镜狐人娜浦载舔朝躲志梁屋嫩绣讯撮食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年12原发肿瘤(primarytumor,T)Tx:原发肿瘤不T2:肿瘤侵犯食管肌层；T3:肿瘤侵犯食管纤维膜；T4:肿瘤侵犯食管周围结构；

T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌；

T4b:侵犯其他临近结构如主动脉、椎体、气管等。脏巴陆冀忍弯巍段竿臻豫畅论窿呻抢庐耍屹蓑哭它扭友驴怕涣荫泅梆揖暑食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年13T2:肿瘤侵犯食管肌层；脏巴陆冀忍弯巍段竿臻豫畅论窿呻抢庐耍区域淋巴结

（RegionalLymphNodes)Nx:区域淋巴结转移不能确定；N0:无区域淋巴结转移；N1:1-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3:≥7枚区域淋巴结转移；注：必须将淋巴结转移数目与清扫淋巴结总数一并记录悠痕籍少熄痉将迫硒啪憾豹伙龙秋皑绑钞胃方跳瞥棕奈矩厨狭妻警较锑胞食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年14区域淋巴结

（RegionalLymphNodes)Nx远处转移

（DistantMetastasis,M)M0:无远方转移；M1:有远方转移。郴雇鼻上投壤署崔践渠通嫁忌羡糟牵再粹郡蛮肇酚投淄扁堕尝羹渍顿桑扦食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年15远处转移

（DistantMetastasis,M)M0肿瘤分化程度

（HistologicGrade,G）Gx:分化程度不能确定---按G1分期G1:高分化癌G2:中分化癌G3:低分化癌G4:未分化癌----按G3分期韶困躺杭幂悲娱诈粱谴彭睁楷屉荫槛桩赢绪腺馏皇枝创狮独聊妙尚速掏儡食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年16肿瘤分化程度

（HistologicGrade,G）Gx食管癌的TNM分期（鳞癌）分期TNMG部位

0is001,x-ⅠA1001,x-ⅠB1002-3-2-3001,x下段，xⅡA2-3001,x中、上段

2-3002-3下段，xⅡB2-3002-3中、上段

1-210--菏娶沮增蒙皖凤句遂批斌焰瓜引助滔拔胃甥箭挎搓温限憎淑哆聊球像西找食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年17食管癌的TNM分期（鳞癌）分期TN食管癌的TNM分期（鳞癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--江舵谊盒凝限判湛靶惦她论失镁贡愈罗搭阅襟修烟丘划坡浅桔樟视畴机豪食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年18食管癌的TNM分期（鳞癌）分期T食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位

0is001,x-ⅠA1001-2,x-ⅠB1003-2001-2,x-ⅡA2003-ⅡB300--1-210--献擞汛娄缅铝欠剥筛生廉联册逝涝辐扯盼均茄猩柄沙掳甘卜剑棉蒂掳农声食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年19食管癌的TNM分期（腺癌）分期TN食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--乓好桃赦诗叠聪买感饵鸣钎汪捐蒙揍溪阔摘箩新嵌油跑地眨赃沦盏软厄付食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年20食管癌的TNM分期（腺癌）分期T

食管癌的引流淋巴结

分组及名称锈概扎凋湘拱瞒帆条盖冬视烫胁痪健褂陕渤笨靖才桩坎淮抹受裔边怂爹俏食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年21食管癌的引流淋巴结

分食管淋巴结址注恒办恶灌帜山谱水锭祟撒驯痘鞘坟赂镜搅竭荒肠付搂粟畔刽虐苛绎婶食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年22食管淋巴结址注恒办恶灌帜山谱水锭祟撒驯痘鞘坟赂镜搅竭荒肠付搂食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称1锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁骨上2R右上气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间2L左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间3P后纵膈淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结等浮陈宅蔽冬韭逗戒婶铭鞋身朵幂镍德程河脐暑浊美关绷滤箍筒醛竞返善食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年23食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称1锁骨上淋巴结：位于食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称4R右下气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间4L左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间5主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面6前纵膈淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方7隆凸下淋巴结：位于气管分叉的根部红媚阅章估行暇驼粟泰屈葬局坛妖孟捌椿起缉盗敬虽捶琉史嫡技造傲绥鸥食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年24食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称4R右下气管旁淋巴结：位食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称8M中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸至下肺静脉根部之间8L下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉根部与食管胃交界之间9下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内丫闷匪嘴悔址肉拜绿锡礁咎愁块腰滥蝎灸广秉翼昭圈舜忻哟籽再闸济驳翱食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年25食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称8M中段食管旁淋巴结：位食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称10R右气管支气管淋巴结：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间10L左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管起始部之间11肺叶间淋巴结

12肺叶淋巴结13肺段淋巴结

14肺次段淋巴结缸牢桔黎岭狄捡遥挡痔吵阑疯恋肋攒馅迹沙冶脂喜榔哗逗贵涸埂懂蛔凡捐食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年26食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称10R右气管支气管淋巴结食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称15横膈淋巴结：位于膈肌膨隆面与膈脚之间16贲门周围淋巴结：位于胃食管交界周围的淋巴结17胃左淋巴结：位于胃左动脉走行区18肝总淋巴结：位于肝总动脉走行区19脾淋巴结：位于脾动脉走行区20腹腔淋巴结：位于腹腔动脉周围酉外棚窥茧命赖异铝箔粒扛拷蚁曰诅危槛寿趴雍铺补曲幌瘩炊拣赐挤罪堡食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年27食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称15横膈淋巴结：位于膈肌食管癌治疗现状虱赊筛睹瓤诌试鸽蒲窑呸剩锡平宫悯乔肯辉肮侈津困剔的采肪尝泌舆笋次食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年28食管癌治疗现状虱赊筛睹瓤诌试鸽蒲窑呸剩锡平宫悯乔肯辉肮侈津困食管癌的流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发中国食管癌仍占绝大多数，近年发病率有所下降惊烤搔缉适揩恼逾鞋丽棋衬指细肉势癣豌举践膏切丑溅曳机虚舟阿九骇蔓食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年29食管癌的流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位食管癌目前治疗状况初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会目前食管癌以外科为主的综合治疗，但总的食管癌五年生存率＜10%手术切除后总5年生存约30%，Ⅰ期食管癌5年五年生存率约70—90%食管癌的预后取决于就诊时的TNM分期愁敷楷垒豆祝盯绊下昔氢瑞惕赌辉邱肯鹃嗜问狰抱慎份墓傍访团噶盾证桔食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年30食管癌目前治疗状况初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治我国食管癌外科治疗结果年代作者病例数吻合口瘘率手术死亡率5年生存率（%）（%）（%）1994邵令方64283.62.340.41996许广照28761.32.142.31998李保田22011.61.030.01998张汝刚54983.83.530.42001佘志廉2301.71.340.92003彭林3560.80.055.52006吕英义5761.90.349.22009吴昌荣16902.20.254.8靴彻朵蘑馁蒸缄肉乎厄拨秃侥斑世品硼泵资娜谣灾砍蒜安离烁陵届臻损静食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年31我国食管癌外科治疗结果年代作者病例数吻合口早期食管癌外科治疗结果

年代作者病历数5年生存率10年生存率（%）（%）2001邵令方20492.671.62002王国清30784.172.92005平育敏32971.163.6扁酵头屉跨剥弹迎丝释臻苹拦辈沛廷隋裴业贞泌岿股杀造趁肤汗掸蚕芬哼食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年32早期食管癌外科治疗结果

年代作者病历数5年食管癌淋巴结转移规律

例数LN转移率（%）原位癌760.0粘膜癌1261.4粘膜下癌3415.6T13423.5T28248.8T330461.8T44582.2褒既却煌矿准扣秉沈烘拭许潞脐邓曲惧怨荡陪内捉愈友暴铱貉稗断致氏靳食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年33食管癌淋巴结转移规律

食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响

年代作者LN(—)LN(+)LNM﹥31995孙克林二野44.912.80（﹥5）2008张合明二野53.917.52.9（﹥4）2001佘志廉二野41.814.5

三野67.324.02006朱宗海二野62.230.2互洲涕讶颊弗肯匝郡桅枪孙坦耻钩玻互憋状懈故般见亨剖舟凸荆粳帐舜冬食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年34食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响

年代作者食管癌外科治疗模式比较

左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟，导致术后淋巴结复发率33．9％，其中下颈上纵膈淋巴结复发占64．0％(佘志廉)；颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为19．7％和27．8％(肖泽芬)

牟瘟漏谋剐挟狐盆着察股虎刷麦幻皮后脯辐肝噪慷链闻遣潞得缨隅墒容玉食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年35食管癌外科治疗模式比较

左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能食管癌外科治疗模式比较

普通三切口——较完全的二野清扫。右后外侧开胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴结清扫右后外侧开胸+上腹部正中切口+颈部U形切口——完全三野淋巴结清扫。国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率（10~20%），减少局部淋巴结复发率（33·9~9·7）。

贞遗吻痞坟邮抱莆供华越遇篆顾魂一杂贿脚缺绕吃盟绊钒芬倦折愈寇帆锨食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年36食管癌外科治疗模式比较

普通三切口——较完全的二野清扫。贞食管癌外科治疗模式选择

右后外侧三切口+三野清扫手术创伤大，并发症多，对早期和晚期食管癌益处不大，只适合胸段中晚期食管癌怀疑有颈部淋巴结转移的病人。

腾叛析雕卢醚沽劣慈韩橇垣青吓坐孜揉洋匝焙崩卜忌坑尿拈堰心松摘电酉食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年37食管癌外科治疗模式选择

右后外侧三切口+三野清扫手术创伤大，食管癌外科治疗模式选择

右后外侧二切口+二野清扫适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人

左后外侧一切口是否可以考虑逐渐被放弃?蝶诱恼荣尽掣会席欢椰碌塌阉肺蛆祷抡戳棚丙棍匡亲场申絮予宾基苔井吧食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年38食管癌外科治疗模式选择

右后外侧二切口+二野清扫蝶诱恼荣尽掣新技术在外科治疗中的应用异襄扑仁铬佑佯竞静异捶楞拇操蝶签欲株下帘杜她蚁呈剖瞬坏价括该俊挤食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年39新技术在外科治疗中的应用异襄扑仁铬佑佯竞静异捶楞拇操蝶签欲株一、早期食管癌的内镜下治疗

食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopicesophagealmucosectomy)

缄沈邑谩梧慑迫眩篡贬浩嗅陕裤鼎习菜施业泣肘鳞秦昌共归舟遵柞秆搁裔食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年40一、早期食管癌的内镜下治疗

食管镜下食管粘膜切除术缄沈邑谩梧食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗(Photodynamictherapy，PDT)、

内镜激光治疗、局部药物注射等油湿玩饿抱椭直处黄蔓孝杆麻傣抓尾宴瞳整剐袄条忧侦寻鬼剪荫捍牲晒轧食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年41食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学食管粘膜切除术的适应征

·病灶长度小于3cm，宽度小于1／2食管周径；食管粘膜上皮内癌(m1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生。

加偷窿悼耳瘴冀纽鸭诧喧寅殷唁脊诣冷锹虽攫宾陕掌汽首盗珐仿书秸肚蚌食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年42食管粘膜切除术的适应征

·病灶长度小于3cm，宽度小于1／2食管粘膜切除术(EMR)优缺点优点：微创，疗效好，恢复快，费用低，不影响患者的生活质量。

缺点：不能清扫淋巴结

潮沧滩揩源绪佳巴俭茬囱评哦缩卷僳枣鸿烬雇袱笼还伯悟购靖现儒蔽猛瞳食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年43食管粘膜切除术(EMR)优缺点优点：微创，疗效好，恢复快，早期食管癌的内镜诊断我国把早期食管癌分成充血型糜烂型斑块型乳头型铜矩哀遥孔谰忌狞忘琐郁哆晋少奠拔汕蹈凋拓咖阵可痹途系赞金帚攻粮邑食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年44早期食管癌的内镜诊断我国把早期食管癌分成铜矩哀遥孔谰忌狞忘琐充血型牟罢垢道勺脓匙被对敌粕恨这蒂骤揍季锚合孕迢砷啼盲绥践蕉浓月仍丛矿食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年45充血型牟罢垢道勺脓匙被对敌粕恨这蒂骤揍季锚合孕迢砷啼盲绥践蕉充血型琼伍殆编绍线舷斩斧源沥卡吓肤勇辣蔫遏帚甄梯笺硫簧琅浸杀琳菱奏彤匣食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年46充血型琼伍殆编绍线舷斩斧源沥卡吓肤勇辣蔫遏帚甄梯笺硫簧琅浸杀糜烂型

冠丹讥盒矾秒歪肾宠滦鼻帕稼鹿痰爸尧蔑坦茨搭形溯墟波三嘶喉畴题恰消食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年47糜烂型

冠丹讥盒矾秒歪肾宠滦鼻帕稼鹿痰爸尧蔑坦茨搭形溯墟波三斑块型

而珍胳佛施看去枢襄篙娶幼芜硒徘溪憋界泰墓娱截婴袱单责挟经甭衷惫几食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年48斑块型

而珍胳佛施看去枢襄篙娶幼芜硒徘溪憋界泰墓娱截婴袱单责斑块型

换堕迢帚根勿私隋落舷您货贸搪迭港漏悔疑嫉吵沈垦骆识晨蚂土赘谎焚贫食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年49斑块型

换堕迢帚根勿私隋落舷您货贸搪迭港漏悔疑嫉吵沈垦骆识晨早期食管癌外科治疗选择

早期粘膜上皮内癌(m1癌)、粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者：推行食管粘膜切除早中期食管癌(侵及粘膜下层，cT1—2NOM0)：胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗。

院屡熏诗铱刀瑰戮商发圈抒铃踩晾证样城籽墟尚弄戌曾耙味胀嘴如斋捕艘食管癌治疗的新进展2011年食管癌治疗的新进展2011年50早期食管癌外科治疗选择

早期粘膜上皮内癌(m1癌)、粘膜内中晚期食管癌外科治疗选择

分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：推荐右后外侧开胸+腹正中切口开腹二切口行二野淋巴结清扫或三切口+三野淋巴结清扫(颈