术中TEE的临床应用

术中TE的临床应用目前绝大多数心血管疾病的术前诊断主要是依靠TE超高速CTUltrgter,UF和磁共振成像等检查。其中，又以TE主要术前诊断技术。只有少数病人术前进行了TE检查，主要为大血管病变、人工瓣瓣周漏等，但都不能代替术中TE检查。术中TE在左房血栓尤其是左心耳内的血栓、主动脉夹层破口、瓣膜结构和功能、赘生物的探查方面意义较TE有明显优势。美国Du学报道15例瓣膜成形术研究结果显示对1％的患者术中TE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。我们在临床应用中也发现术中TE检查常能提供术前TE难获得的信息，而对术中心功能的实时监测代效中TE主要应用于中TE的普及，必将有更多的应用领域，以下着重介绍目前术中TE的应用状况。一、血流动力学监测1.左心整体功能早在19，Bea报道用二维TE监测心血管麻醉和术中患者左心内径的改变，以估计前负荷的影响。他们将用TE所获的左室短轴面积变化与用飘浮导管所测肺小动脉嵌顿压变化和热稀释法所测结果同步进行比较，发现9％的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。目前新的超声技术如自动边缘识别系统（AD，可连续显示每一心动周期中瞬时心腔。E心排量主要有两种方法：一种取食道下段四腔心和两腔心切面，手动描记或采用心内膜自动描记法描记左室腔的心内膜。Simp算出左室舒张末容积（LVEDV）和收缩末容积（LVESV），两者相减即为每搏量（SV），SV乘以心率即得C，SV÷LVEDV×100%即为射血分数E）。另一种方法为取主动脉口，尖瓣口右室出的血频谱计时间度分，以各口截面即得一动周期跨瓣的血流量，也即SV，再乘以心率即可得C。两种计算结果均与血管造影和热稀释法相关良好。但第一种方法测得的C的绝对数值明显小于血管造影测得的数值，其原因主要在于超声对左室长轴的低估。而对E的测量各种方法数值接近，其相关性良好。除了以上两种E的计算方法外，还可取胃底左室乳头肌短轴水平测量舒张末面积（ED）和收缩末面积（ES），计算短轴缩短率（F，FAC=(EDA-ESA)/EDAF值的大小可以反映E的变化。另外，在术中连续从不同的切面观察到心室的整体收缩运动和局部室壁。功能近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者的转归和预后有着重要意义。舒张功能的异常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监测主要通过肺毛楔压的增高来反映。但漂浮导管本身的缺陷限制了它的使用，而且因为是间接反映，影响因素多，可靠性降低TE主要通过测量二尖瓣、肺静脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，与核素检查等相关性良好。舒张功能的异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制阶段。血流频谱的不同变化不仅可反映心肌缺血、心衰，而且其中的二尖瓣E峰减速时间在众多独立的致死影响因素中是最好的预后指标。3前后负荷前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷对左室而言即左室舒张末期容（LVED，心室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即左室舒张末压LVED）。麻醉中应用PC映左室充盈即缘于此。但当左室顺应性下降或存在二尖瓣返流时PC不能反映真正的前负荷。TE取胃底乳头肌短轴切面态察以确反前荷并及反药、位变出对负的响后荷指心室射血时所面对的阻抗，即心室壁的张力，T通过计算左室壁的应力来反映后负荷，但此法较复杂且未见与漂浮导管测量的外周血管阻力相关。二、手术效果即刻评价即刻评价各种心血管手术的效果是术中T主要的价值之一。美国麻醉学会和心血管麻醉学会在全面总结以往术中T究结果的基础上结合有关专家意见于19制定了术中T作指南该指南根据术中T价值大小及有关专家意见，将术中T用分为三类。第一类术中是已经被证实T用价值最大，为指南所推荐。主要包括：1患者存在急性持续性威胁生命的血流动力学紊乱的手术2瓣膜成形术3需体外循环的先心病手术4肥厚性心肌病左室流出道疏通术5心内膜炎可能累及瓣周组织或术前诊断不明确的手术；6病情不稳定的主动脉夹层、主动脉瘤或血管撕裂7主动脉夹层可能累及主动脉瓣8心包开窗术9术后I用对病情不稳定、血流动力学紊乱、怀疑瓣膜病变或血栓栓塞等。第二类术中应用有价值，但证据不如第一类充足，也为专家所推荐；包括1术中会加重心肌缺血或梗塞的手术；2术中可能加重血流动力学紊乱的手术；3瓣膜替换术；4室壁瘤手术；5心脏肿瘤摘除术；6术中探查异物；7术中探查气栓；8心内血栓摘除术；9肺动脉血栓摘除术；10疑诊心脏创伤的手术；11疑诊急性胸主动脉夹层、动脉瘤、胸主动脉破裂的手术；12主动脉夹层可能未累及主动脉瓣的手术；13探查主动脉粥样硬化斑块或主动脉栓子来源；14心包切除术、心包积液的探查或评价心包手术15心脏移植或心肺移植术中探查吻合口1中插管和有关操作的定位和功能监测；第三类是目前尚无证据证实其术中T价值故其应用价值不明确但也许以后会得到证实主要包括1术中评价心肌灌注，冠状动脉解剖，或血管桥的通畅性；2其它心肌病所手术（肥厚梗阻型心肌病除外）；3病情不复杂的心内膜炎的非心脏手术4矫形外科术中栓子监测；5胸主动脉损伤手术的术中评价；6病情不复杂的心包炎7术中评价胸膜肺部病变8术中评价中心静脉和肺动脉导管放置部位9停跳液灌注的术中监测。三、T重症监护病房（I中的应用由于T查可在I人床旁进行，操作简便迅速，即刻得到有关心脏解剖、心功能及血流动力学方面的信息，从而可及时准确地做出诊断。目前T用于I危重病人的诊断和病情监测，对临床实践具有很强指导作用为治疗法的选择手术效果评估提供实可靠的据。在危重病人中应在具有明确适应证时方可考虑进行T查。其适应症包括：（）具有重要临床意义而急需明确诊断的心脏瓣膜病，如二尖瓣返流、修复瓣膜功能失调；（）感染性心内膜炎；（）低血压和血容量的具体评价；（）病情危重状态下左、右室功能评价；（）心源性栓塞的病因诊断；（明；（）胸痛的鉴别诊断，特别是对主动脉夹层和心肌梗塞后并发症的鉴别；（）心包积液、心包占位性病变及纵隔出血的诊断；（）胸部外伤时心脏的并发症诊断。T过检测左心室舒张末面积（E、左室面积变化率（F、二尖瓣和肺静脉血流频谱和左室节段性室壁运动等指标，可对不同原因的低血压进行鉴别诊断，为临床治疗决策提供可靠依据，见表。表3低血病因的经管超声动图评价病因 FDA FAC低血容量 ↓↓ ↑↑

PVF E/A SWMAS>D ↓ ±心源性休克↑ ↓↓右心室梗塞不定 ↓二尖瓣返流↑ ↑肺栓塞 ↓ ↑心包积液 ↓ ↑

S<D ↑ ±S>D ↓ +SFR ↑ ±S>D ↓随呼吸变化 随呼吸变化 -注：F左室舒张期面积，F左室面积变化分数，P肺静脉血流频谱，E二尖瓣血流频谱E峰与峰的比值，SW左室节段性室壁运动异常。T呼吸困难和引起急性左心衰的多种病因的诊断和及时处理具有非常重要的意义，包括缺乏心电图改变的肌梗塞心肌血、乳肌或索断裂致的性重度尖瓣关不全多种情。对性呼吸困难者进行T查，还应注意是否存在其它疾病，如主动脉夹层、创伤性或感染性心内膜炎引起的急性主动脉返流和动脉塞等。四、超声新技术在术中心血管超声监测中的应用及前景一、术中经食管三维超声（3D-）EE经食管超声心动图（T是能够在心脏外科手术中应用的最简便、易行的影像学技术，其实时性、精确性、可重复性受到手术医生和麻醉医生的重视，已经成为心脏结构和功能监测的重要手段。二维经食管超声心动图（2D-）不E被手术人员直接理解，需要有相当经验的超声医师采集图象并将多角度采集的2图象在大脑中整合为三维印象，提取手术需要的心脏结构和功能异常的定性定位定应。展3D-中应用研究然而我们必须对3D-在术中的价值有一个清醒的认识与2D-，目前尚无临床证据表明术中3D-出心脏结构和功能异常的敏感性和特异性有显著增加术中经食管三维超声心动图的真正价值在于能够在三维空间显示心脏的结构和功能的异常，有助于观察者形成三维的印象，更利于同心脏外科医生进行沟通。同2D-3D-如下优点：①成像形象直观，容易被手术医生所理解。②可以提供常规二意全短3D-象采集时间，提高图象质量。目前术中经食管3D-建3D-TE3）和实时3D-TE3）两种形式，所谓重建3D-，EE是在心电和呼吸门控下旋转扫描采集序列2D-经过像素插补形成三维体数据其成像角度大图象分辨率较高但在术中重建3D-大技术局限：①图象采集受心律的影响，例如房颤的患者采集三维。实时3D-阵探头（图3）直接采集三维体数据，目前由于受到探头技术的限制，成像角度较。对术中超声心动图而言，实时3D-正有价值的突破在于其三维体数据有较高的时间精度和同步性，在实时三维体数据的基础上可显示任何一个二维切面图像，将使经食管解剖二维成像成为现实。获得有价值的解剖和功能信息，见图4。目前，术中实时3D-完全摆脱探头体积的限制，今后若能真正突破三维多普勒的数据采集和显示的难题实现三维血流多普勒成像和三维组织多普勒成像将极大地拓展术中超声心动图的应用空间。前者可推动心脏和大血管的血流动力学研究，后者可用来显示心肌组织运动的多普勒信号，心脏激动的起源、传导顺序，分析术中心率失常的类型，传导途径等，有希望用来观察或预报术中室颤、三度传导阻滞等严重的术中心律失常。二、术中心腔内超声（OR-）CE近年来，心腔内超声（I得到迅速发展，和心导管技术一起成为监护和介入性治疗一体化平台；在迅速发展的微创心脏手术中，术中I将发挥诊断、监护和辅助介入治疗等多种作用。进一步的发展方向还包括三维超声、心肌造影、组织多普勒、心肌活检等方面。此外，由于I头直径仅5右，见图4，使得I能对1公斤以下患儿的进行术中经食管超声监测。一般认为，I要线引导来放置探头，目前已出现一种与漂浮导管类似的I头，其放轩不需要线的引导，从而使术中手术床旁I查成为可能，麻醉医生将有机会参与某些由I助进行的心脏介入疗。I常在右心导管检查时使用，在术中I头可经静脉送入右心，因此I定右心功能可能有一定的优势SpeeI犬右心室梗塞模型观察到右心室扩张和右室壁节段性运动异常。早期ICE的探头频率大于10透力低，给监测左心功能带来一定困难，随着低频探头的开发，I能成为I手术室连续监测心功能的手段。对于心血管手术而言I价值在于：①术中监测心腔和大血管内各种导管和支架的形态和位置图4为I测心导管放置过程。②术中辅助精练射频消融术治疗房颤，减少迷宫术的消融损伤。③指导术中位检下案地脉。疗的监控。或穿刺针过深穿破左房，图4显示I导下的房间隔穿刺过程。I应用于微创心脏外科引导封堵器放置来治疗房室间隔缺损术中I以随时显示封堵伞房、室间隔缺损、导管的形态结构和位置，术后即刻评价封堵的效果，以及排除残余分流，图4显示I导。I可用于精确测量主动脉瓣环径，瓣环径是影响主动脉瓣人工瓣置换手术效果的重要参数，ICE可在主动脉阻断之前从右侧心腔获得比经胸超声更准确的瓣环径和满意的主动脉瓣长轴图象，但是在主动脉瓣环径的测量精度方面IET本相等。参考文献1. FrazinL,TalanoJV,StephanidesL,etal.Esophageale54:102.2. HisanagaK,HisanagaA,NagataK,etal.AnewtransesechocardiographiclextundtslinapplicProcltrasonMed1977;32;43-44.3. SouquetJ,HanrathP,ZitelliL,etal.TransesophagealIEEETransBiomedEng1982;29:707.4. LecharnyJB,PhilipI,DepoixJP.Oesophagotrachealpetransoesphagealechocardiographyincardiacsurgery.Br5. ZalunardoMP,BimmlerD,GrobUC,Lateoesophagealpertransoesophagealechocardiography.BrJAnaesth2002Apr;6. SheikhKH,deBruijn,RankinJS,t.eutilityftransesopagealechocardiographyandDopplercolorflowgnpatientsundergoingcardiacesurgery.JACC1990;15:367-72.7. SchmidlinD,BettexD,BernardE,t.Transoesophagealechocardiographyncardiacandvascularsurgery:implicationsandobservervariability.rJ,2001Apr;86(4):4978. BeauprePH,t.Intraoperativedetectionfchangesntventricularlwallnbytransesophagealechocardiography.mHeartJ1984;107:10219. 张树,编超声图学北京科学,中国协医科学联合版.1962月,第版.10.Practiceguidenlinesforperioperativetransesophagealechocardiography.AreportbytheAmerticnSociefnestesilogitsantheSocietfCardiovascuesthesiologistsTaskForceonTransesophagealEchocardiography.Anesthesiology1996;84:986-1006.11.张,主编入声动学12.SmithJS,CahalanMK,lDJ,t.Intraoperativedetectionfmyocardialischemianhigh-rispatientselectrocardiogravsustwdimensionatransesophageaechocardiography.Circulation1985;72:1015-21.13.Erb,ohannS,Drexlert.Improvdiagnostivaluefechocardiograihpatientswitinfectivendocardiitransoesophageaapproahprospectud.uHearJ1988;9:43-53.14.t,SchmidtC,VanAkenH,t.AcomparisonftransoesophagealechocardiographicDoppleracrosseaorticeandethermodilutiontechniquergcardiacoutput..1999;54:128-136.15.PoortmansG,SchuprRoosensCetal.Transesophageaechocardiograluationoftventricularfunction.JCardiothoracVasc.2000;14:588-598.16.SchmidiAschkenaVogPR,et.Lefventriculapressure-are