腔镜食管癌切除术的现状

食管癌的微创切除术

MinimallyInvasiveEsophagectomy1精选课件提纲1.指导思想

1)以分期为基础2)以功能保护为手段

3)提高手术产出为目标2.腔镜食管癌切除术的现状3.腔镜食管癌切除术展望和思考2精选课件指导思想----以分期为基础

准确的分期，才有合理的治疗。食管癌不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能真正体现“以病人为中心”的现代人文关怀之理念。3精选课件食管癌的微创治疗

一、食管癌EMR/ESD（T1a~1bN0）二、食管拨脱术（Ia/Ib---T1-2N0）三、胸腔镜食管癌切除术（T1~3N0~2？）四、食管支架置入术(部分IIIc/IV期)？4精选课件sm3日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mm癌）与粘膜下癌（sm癌）各细分为三个亚型。ep，上皮层；lpm，固有膜层；lmm，粘膜肌层；sm，粘膜下层。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2m1粘膜内癌与粘膜下癌的亚型5精选课件早期食管癌内镜治疗（T1aN0）已具备良好的诊治技术的基础

1)放大电视内镜、色素内镜

2)内镜超声检查(EUS)

微型超声探头

EUS引导下细针穿刺吸引活检(FNAB）

3)多种治疗技术的联合应用

放疗、EMR/APC/PTD可保全解剖及生理功能

6精选课件7精选课件食管拨脱术（Ia/Ib---T1-2N0）一个体位（截石位最优）创伤比VATS更小较适合低位颈段、胸腔入口、腹段食管肺功能较差者不开胸，不破坏胸廓,不能清扫淋巴结8精选课件

ABCDEF

A－自制食管支架B－WCEPC－国产钛镍合金支架

D－GaiturcoZ-stentE－UltraflexF－Wallstent食管支架置入术(部分IIIc/IV期)9精选课件10精选课件MIE的发展历史1994McAnena

胸腔镜游离食管1995Depaula

腹腔镜制作管状胃1998Lukitech

胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术

McAnenaOJ,RogersJ,WilliamsNS.Rightthoracoscopicallyassistedoesophagectomyforcancer.BrJSurg1994;81:236-238DePaulaAL,HashibaK,FerreiraEA,etal.Laparoscopictranshiatal

esophagectomywithesophagogastroplasty.Surg

Laparosc

Endosc1995;5:1-5LuketichJD,NguyenNT,WeigelT,etal.Minimallyinvasiveapproachtoesophagectomy.JSLS1998;2:243-24711精选课件MIE的种类经胸腔食管切除术（TransthoracicEsophagectomy,TTE)

胸腔镜+常规开腹

腹腔镜+常规开胸

全腔镜（颈部或右胸顶吻合）经膈裂孔食管切除术

（TranshiatalEsophagectomy,THE)

腹腔镜

纵隔镜+常规开腹

纵隔镜+腹腔镜

Hybridsurgery12精选课件OrvilNguyenetal.(California)AnnThoracSurg2008;86:989–9313精选课件适应证与开放相似

技术为基础学习曲线

14精选课件胸部体位左侧卧位俯卧位ChinnusamyPalaniveluetal.(India)AmCollSurg2006;203:7–16中山大学肿瘤防治中心15精选课件腹部体位ChinnusamyPalaniveluetal.(India)AmCollSurg2006;203:7–16中山大学肿瘤防治中心16精选课件麻醉双腔单腔+Forgantyballoon单腔+人工气胸17精选课件步骤胸腹颈腹颈胸路径食管床、胸骨后18精选课件质量控制1.肿瘤完全切除的观念长度/径向淋巴结的范围(解剖边界)及个数2.无瘤观念(标本的取否?)3.外科技术4.良好的设备19精选课件切除食管及其食管床的软组织No-tounch技术切除隔上食管周围组织20精选课件3-fieldDissectionfield12Conventional2-field1.Extended2-field2.Superextended

(3-field)1221精选课件推荐≥6nodes:UICC食管癌分期6th

版本（2002）推荐≥12nodes:AJCC食管癌分期7th

版本（2009）推荐≥15nodes:

BollschweilerE,etal.JSurgOncol.2006;94:355-363.推荐≥18nodes

——GreensteinAJ,etal.Cancer.2008;112:1239-1246——RizkN,etal.JThoracCardiovascSurg.2006;132:1374-1381.推荐≥19nodes——BogoevskiD,etal.AnnSurg.2008;247:633-641.其他

≥23nodes

PeyreCG,etal.AnnSurg.2008;248:549-556.≥30nodes

SchwarzRE,etal.JGastrointestSurg.2007;11:1384-1393

≥40nodes

AltorkiNK,etal.AnnSurg.2008;248:221-226.淋巴结切除个数与预后的相关研究22精选课件AnnSurgOncol(2010)17:1901–1911Hao-XianYang,Jian-HuaFu,etal23精选课件临界点的界定

24精选课件长期生存率

25精选课件Esophagectomywith

Superextended2-fieldLND

Inf.thyroidealarteryRight.phrenicnerveRightrecurrentnerveEsTraMediastinallymphnodedissectionRt.bronchialarteryThoracicductLeftrecurrentnerveAoTraVagusnerveEsophagusLymphnodedissectionalongtherecurrentnerves26精选课件不同MIE的手术并发症DeckerG,CoosemansW,DeLeynP,etal.Minimallyinvasiveesophagectomyforcancer.EurJCardiothorac

Surg2009;35:13-20;discussion20-1127精选课件OR：0.58（95%CI：0.35-0.98）OR：0.52（95%CI：0.32-0.84）NagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.Surg

Endosc2010;24:1621-162928精选课件HybridSurgeryVSOpenSurgeryNagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.Surg

Endosc2010;24:1621-162929精选课件MIE的淋巴结清扫NagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.Surg

Endosc2010;24:1621-1629VerhageRJ,HazebroekEJ,BooneJ,etal.Minimallyinvasivesurgerycomparedtoopenproceduresinesophagectomyforcancer:asystematicreviewoftheliterature.MinervaChir2009;64:135-14630精选课件UrsZingg,MD,etal.AnnThoracSurg2009;87:911–931精选课件生存率比较(MIEv.sOE)Jang-MingLeeetal.(Taiwan)WorldJSurg(2011)35:790–79732精选课件MIE对生存率有无影响？MIEOpenP=0.826ZinggU,McQuinnA,DiValentinoD,etal.Minimallyinvasiveversusopenesophagectomyforpatientswithesophagealcancer.AnnThorac

Surg2009;87:911-919LeeJM,ChengJW,LinMT,etal.Isthereanybenefittoincorporatingalaparoscopicprocedureintominimallyinvasiveesophagectomy?Theimpactonperioperativeresultsinpatientswithesophagealcancer.WorldJSurg2011;35:790-79733精选课件MIE的评价MIE可安全替代开胸手术，其优点：减少术后并发症，特别是呼吸道并发症

缩短住院时间，失血量减少清扫范围与开放手术相同不影响长期生存仍需前瞻性临床对照研究34精选课件在中国提高疗效?左右胸N0左右胸35精选课件左/右胸入路生存比较

《癌症》2009，28（12）：1260－1264

Left(350)V.SRight(132)1-yearDFS69.5％（Left）72.6％（Right）

3-yearDFS44.3％（Left）57.0％（Right）

P=0.0391-yearOS78.9%（Left）82.6％（Right）

3-yearOS48.2％（Left）57.6％（Right）P＝0.080

DFSOS36精选课件showslong-termsurvivaldata(OS/DFS)forrightorleftsideapproach(74pairsT1-3N0M0,Case-math1:1),SYSUCCOSDFS37精选课件RightSideApproach(n=74)LeftSideApproach(n=74)P#No.ofresectedlymphnodes*19.5(13.5)12.5(7.9)<0.001**Operatingtime*324.4(120.2)181.9(46.0)<0.001**ICUstay(days)*3.9(2.6)3.0(2.0)0.024**Hospitalstay(days)*33.4(16.5)23.4(7.1)<0.001**Chesttubedrainageduringthefirst3daysafteroperation*1405.5(615.3)917.3(469.3)<0.001**Operativedeaths2(2.8)2(2.8)1.000OperativemorbidityAnastomoticleakage20(27.8)3(4.2)<0.001Chylothoraxrequiringreoperation1(1.4)0(0)1.000††Hoarseness6(8.3)0(0)0.037Pulmonarycomplications15(20.8)†12(16.7)‡0.522Cardiovascularcomplications13(18.1)§11(15.3)¶0.655Woundinfection3(4.2)1(1.4)0.612Complicationsofrightorleftsideapproach(74pairsT1-3N0M0,Case-math1:1,>65y),SYSUCC38精选课件功能保护(一)双侧喉返神经的保护左喉返神经右喉返神经39精选课件功能保护(一)非骨骼化处理左喉返神经左喉返神经右支气管动脉奇静脉弓40精选课件功能保护(二)右主支气管动脉奇静脉/支气管动脉的保护41精选课件功能保护(二)保留奇静脉弓、右主支气管动脉、肺从；胸导管42精选课件功能保护(三)选择性隆突下淋巴结清扫???43精选课件☆结扎支气管动脉☆热刺激支气管壁☆可能损伤肺丛☆可能损伤膜部☆增加术后肺部并发症☆延长手术时间☆增加出血量☆增加术后胸液引流量清扫隆突下淋巴结清扫的危害44精选课件各种临床病理因素与隆突下淋巴结转移状态的关系

临床病理因素隆突下淋巴结转移率（％）（转移例数/总例数）P值肿瘤位置胸上段胸中段胸下段0%(0/43)13.2%（42/317）6.8%(9/132)P=0.001肿瘤浸润深度

TisT1T2T3T40％（0/3）0％（0/29）6.5％（10/155）13.3％（39/298）28.6％（2/7）P=0.008肿瘤长度（cm）

<33～5>50％（0/52）7.6％（19/250）16.8％（32/190）P<0.00145精选课件生存曲线胸上段患者清扫组与未清扫组生存分析(48.8％vs45.0%，P=0.568)

46精选课件清扫