急性中毒的急救护理

急性中毒的急救护理一、概述某些物质进入人体后，在一定的条件下与体液、组织相互作用，进而损害组织、破坏神经及体液的调节功能，使正常的生理功能发生严重障碍，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，称为中毒。中毒可分为有机磷类化学物中毒、硝基化合物中毒、阿片类中毒、一氧化碳中毒等类型。二、病情评估（一）有机磷农药中毒1.中毒症状和体征（1）突然发生症状，口中、身上或呕吐物含有大蒜样臭味。（2）出现三类综合征：1）毒蕈碱样症状：表现为平滑肌和腺体活动增加，包括支气管平滑肌痉挛、分泌物增加、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大量出汗、流涎增多、心率减慢、瞳孔缩小等。2）烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、痉挛、肌力减退、肌肉麻痹等。3）中枢神经系统症状：头痛、头昏、烦躁不安等。（3）典型五大体征：1）瞳孔缩小（针尖样）；2）肌肉震颤或痉挛；3）暂时性血压升高；4）流涎、多汗、口吐白沫；5）急性肺水肿。2.实验室检查（1）全血胆碱酯酶测定是诊断有机磷中毒并判断中毒程度的重要指标，一般胆碱酯酶活性降至正常人均值70%以下有意义。（2）尿中有机磷代谢产物测定可作为毒物接触的标志。（3）血、胃内容物和大便中有机磷检测。3.判断病情程度（1）轻度中毒轻度中枢神经系统症状及毒蕈碱样症状，瞳孔缩小不明显，血胆碱酯酶活力在正常的50%～70%。（2）中度中毒有明显毒蕈碱样症状，伴有烟碱样症状，精神恍惚，血压可上升，血胆碱酯酶活力降至30%～50%。（3）重度中毒除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷或呼吸麻痹等，血胆碱酯酶活力降至30%以下。（二）巴比妥类药物中毒1.病史：有可靠的应用中毒量安眠药、镇静药史者，应问明药名、剂量及服用的时间和是否经常服用此药。2.中毒症状和程度（1）轻度中毒嗜睡或深睡，反应迟钝，言语不清，判断及定向力障碍。（2）中度中毒沉睡或进入昏迷状态，强烈刺激能唤醒，旋即又沉睡，呼吸略慢，眼球震颤，反射存在或消失，但无呼吸、循环障碍。（3）重度中毒深昏迷，出现呼吸、循环衰竭，严重者发生休克、少尿、皮肤水泡，后期各种反射消失、瞳孔缩小、对光反射消失。3.实验室检查取病人的胃内容物、血、尿做安眠镇静药定性及定量检查。（三）一氧化碳中毒1.病史：有吸入一氧化碳的病史。2.中毒程度及症状（1）轻度中毒血液中HbCO含量约在10%～20%，病人有头痛、头晕、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸、四肢无力甚至有短暂昏厥。（2）中度中毒血液中HbCO含量约在30%～40%，除上述中毒症状加重外尚有面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快、多汗、烦躁。（3）重度中毒血液中HbCO含量在50%以上，迅速出现昏迷、痉挛、呼吸困难及呼吸肌麻痹，即所谓的“闪电样中毒”，可并发水、电解质和酸碱失衡、心律失常、肺水肿等，出现缺氧性脑病及后遗症。3.实验室检查：快速进行血液中HbCO含量测定。三、急救护理（一）急性中毒的抢救原则1.阻止毒物吸收根据毒物进入途径的不同采取相应的排毒方法。（1）吸入性中毒立即脱离现场，解开衣领，保暖，保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，昏迷者防止舌后坠。（2）接触性中毒将病人移离存在毒物的现场，脱去被污染的衣物。用清水清洗皮肤、毛发、甲缝内毒物。皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要5～30分钟，并选择适当的中和液和解毒液冲洗。（3）口服中毒采用催吐、洗胃、导泻法以排除毒物。①催吐：大多数毒物本身可引起呕吐，如不发生自发性呕吐，可用压舌板刺激舌根或咽后壁催吐，根据中毒性质选择催吐液，一般选用温水、生理盐水、1∶10000～15000高锰酸钾溶液等。以下情况禁止催吐：昏迷、惊厥、休克、妊娠、门脉高压、内服腐蚀性毒物、石油蒸馏物如汽油、煤油等中毒、②洗胃：一般服毒物6小时内洗胃最有效，如毒量大、毒物多、尽管服毒大于6小时以上仍须洗胃，通常洗胃不应过分受时间限制，并根据毒物选择合适的洗胃液（见表12-1）。③排除肠内毒素：用导泻剂25%硫酸镁30～60ml或50%硫酸镁40～50ml洗胃后向胃管内注入,有中枢神经系统抑制时忌用硫酸镁。表12-1常用的洗胃液及其适应证、禁忌证洗胃液适应证禁忌证清水（微温）生理盐水1∶10000-15000高锰酸钾2%～4%碳酸氢钠1%～2%醋酸、食醋1%～3%氧化镁溶液蛋白液、牛奶、豆浆、米汤1%～3%鞣酸溶液、浓茶5%硫酸钠溶液0.5%～1%活性炭混悬液1%～10%淀粉溶液、面汤3%过氧化氢10ml+100ml水植物油原因不明的急性中毒各种中毒，砷、硝酸银等巴比妥类、阿片类、有机毒物、蕈类有机磷农药、氨基甲酸酯类农药碱性物质中毒阿司匹林、硫酸、单碱、矿石酸腐蚀性毒物、硫酸钡中毒吗啡、阿朴吗啡、洋地黄、辛可芬硫酸钡、氯化钡河豚鱼、生物碱中毒碘中毒氰化物、磷中毒酚类（来苏儿、石碳酸、煤馏油酚）中毒内吸磷、乐果、马拉硫磷敌百虫、强酸中毒强碱中毒2.促进已吸收的毒物排泄（1）大量饮水、静滴液体。（2）利尿排毒大多数毒物可由肾脏排泄，因此迅速利尿是加速毒物排泄的重要方法。（3）吸氧主要用于一氧化碳中毒病人，其中高压氧治疗一氧化碳中毒效果更好。（4）透析疗法少数严重中毒病人需经腹膜或血液透析，透析一般在中毒12小时内进行效果较好。3.拮抗解毒：应积极设法采用有效拮抗剂和特异解毒剂进行全身解毒治疗，以消除毒物对机体的毒性作用，促使其迅速排出(见表12-2)。表12-2常用特效解毒剂及其适应证特效解毒剂适应证注意事项解磷定、氯磷定阿托品吸氧、高压氧维生素K1解氟灵（乙酰胺）纳洛酮亚甲蓝（美蓝）特异性地高辛抗体维生素B6抗毒血清二巯基丙醇二巯丙磺酸钠亚硝酸钠有机磷农药中毒有机磷农药中毒急性一氧化碳中毒敌鼠钠盐中毒有机氟类杀鼠剂中毒阿片类、吗啡、镇静剂类亚硝酸盐、苯胺、硝磷基化合物中毒致高铁血红蛋白血症急性地高辛中毒急性异烟肼中毒肉毒、蛇毒、毒蕈中毒急性砷、汞中毒急性锑、砷、汞中毒急性氰化物中毒禁忌解磷定与碳酸氢钠配伍用接触毒物9小时内达阿托品化先静脉注射后肌内注射小剂量（1～2mg/kg），低浓度（1%～2%），反复使用，与维生素C同用3%亚硝酸钠溶液10ml缓注，随即用25%硫代硫酸钠50ml缓注4.对症及支持疗法很多急性中毒并无特殊解毒方法，因此对症及支持疗法甚为重要，其目的在于保护并恢复重要器官的功能。（二）有机磷农药中毒1.清除毒物（1）立即将病人撤离有毒环境，脱去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%苏打水冲洗皮肤，眼内可用2%苏打溶液或生理盐水冲洗。（2）对口服中毒者，应立即予以洗胃。洗胃一般选用1%～3%苏打溶液或1%食盐水1000ml，再用清水，直至洗出液没有有机磷味、并与清洗液颜色相同为止。应注意敌百虫中毒时忌用苏打水洗胃；1605、1509、乐果等有机磷农药忌用高锰酸钾洗胃，因其氧化后毒性可增强。2.特效解毒剂（1）阿托品为抗乙酰胆碱药物，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止发生肺水肿。阿托品静推后1～4分钟开始发挥作用，8分钟时达作用高峰，阿托品的应用以早期、足量和维持足够的时间为原则。1）轻度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服，每1～2小时1次，阿托品化后改为每4～6小时0.5mg皮下注射，或0.3～0.6mg口服。2）中度中毒：阿托品2～4mg静脉注射，以后每15～30分钟重复一次，阿托品化后改为每2～4小时0.5～1mg静脉注射。3）重度中毒：阿托品5～10mg静脉注射，以后每10～30分钟重复1次，阿托品化后改为每1～2小时0.5～2mg静脉注射。（2）胆碱酯酶复能剂目前临床上常用的复能剂为氯磷定和解磷定，其次为双复磷和双解磷，其作用原理基本相同，主要是恢复酶的活性，解除烟碱样症状疗效显著，氯磷定为首选药物，用法如下：1）轻度中毒：氯磷定0.5g肌注，必要时2小时后重复1次。2）中度中毒：氯磷定0.75～1.0g肌注，2～4小时后重复注射0.5g,或于首剂注射后继续静脉滴注，每小时0.25g，直至症状好转为止。3）重度中毒：首剂氯磷定1～1.25g，肌注或静脉注射，半小时后如无好转再注射0.75～1.0g，此后隔0.5～1小时重复注射0.5g，或每小时滴注0.25～0.5g，待病情好转后再减量或延长间隔时间直至停药。3.对症处理维持呼吸功能，预防并抢救呼衰、休克、肺水肿、水和电解质紊乱等并发症。4.临床观察内容（1）生命体征有机磷中毒致呼吸困难较常见，应严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压，即使在“阿托品化”后亦不应忽视，因呼吸中枢常先兴奋后抑制。（2）神志、瞳孔变化多数病人中毒后即出现意识障碍，瞳孔缩小为其特征之一，应严密观察神志、瞳孔的变化，以准确判断病情。5.药物观察内容（1）使用阿托品的注意事项：1）阿托品对烟碱样作用无效，仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。2）轻度中毒可单用阿托品治疗，中度及重度中毒则必须同时应用阿托品与胆碱酯酶复活剂，严重缺氧者在使用阿托品时应吸氧。3）使用阿托品应早期给药、剂量要足、反复给药、减量或停药不能太快，阿托品化后1～3日改维持量应继续使用5～7日，一般在改用维持量后超过24小时未出现症状反复者可逐步减量，并反复试停，防止“反跳现象”。4）判断阿托品化指标：瞳孔较前散大（不超过5mm）且不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，口干，肺部湿啰音显著减少或消失，轻度躁动不安，心率加快达120次/分左右。5）密切观察，防止阿托品中毒：如在用药过程中出现兴奋、躁狂、幻觉、阵发性强直性抽搐、皮肤干燥、高热、腹胀、尿潴留等，提示阿托品中毒，应立即停药，给予镇静剂和毛果芸香碱。6）对心动过速、高热病人应慎用阿托品。（2）使用胆碱酯酶复能剂的注意事项：1）复能剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起暂时性呼吸抑制、室早或中毒性肝病。2）复能剂禁忌与碱性溶液配伍。3）中毒已超过3天或慢性中毒者，体内的乙酰胆碱酯酶已老化，复能剂难以使其复活。4）胆碱酯酶复能剂使用后可有短暂眩晕、视力模糊或复视、血压升高等不良反应。6.并发症的观察和预防（1）病人体温过高时采取降温措施，如头部冷敷、酒精擦浴或低压冰水灌肠，使用解热药应注意避免过量，防止大汗引起失水、休克。（2）清除毒物应彻底洗胃可反复进行，过程中注意保持呼吸道通畅，纠正水和电解质平衡失调，保持能量供应。（3）对精神紧张、烦躁不安者给镇静剂，并加强保护措施，防止外伤和坠床。（4）对于合并有肺、脑水肿者给脱水剂、利尿剂等，应及时准确记录出入量。（5）反跳猝死的观察防止病人在恢复期或进食时因突然的病情变化而死亡。7.一般护理（1）清醒病人给予清淡易消化饮食，忌油脂、烟酒。（2）绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉。（3）对自杀病人做好心理护理，防止发生意外。（三）巴比妥类药物中毒1.纠正致死性的症状急性巴比妥中毒的主要并发症和致死原因是呼吸和循环衰竭，重点在于维持有效的气体交换及血容量，尽快纠正低氧血症和酸中毒，有利于心血管功能的恢复，快速建立静脉通道，碱化尿液，尿量维持在250ml/h左右。2.防止中毒药物的进一步吸收（1）洗胃口服者早期用1︰15000高锰酸钾溶液或清水、淡盐水洗胃，服药剂量大者超过6小时仍需洗胃。（2）活性炭及导泻剂的应用首次活性炭剂量为50～100g，用两倍水制成混悬液口服或胃管内注入，同时给予盐类泻剂，防止便秘，利于药物排出，常用硫酸钠250mg/kg，一般不用硫酸镁导泻。3.加速已吸收药物的清除（1）利尿剂；（2）碱化尿液；（3）腹膜透析、血液透析。4.中枢兴奋药的应用（如美解眠、尼可刹米等）5.临床观察内容（1）密切观察病情，注意生命体征的变化，及早发现呼衰和休克征兆，准确记录病情变化。（2）准确记录出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。（3）低温时应注意保温。6.药物观察内容（1）注意有无头晕、乏力、恶心、呕吐等反应。（2）应用中枢兴奋药等应注意观察其药物反应。（3）有无胃粘膜出血等反应。7.并发症的观察和护理（1）昏迷病人应常翻身、拍背，针对病原菌使用抗生素治疗，预防肺炎。（2）防止肢体压迫，清洁皮肤，防止皮肤大泡的出现。3）观察尿量，记录出入量，防止肾衰竭。8.一般护理（1）安静卧床休息，做好自杀者的心理护理。（2）躁动病人做好安全护理，防止坠床和外伤。（四）一氧化碳中毒1.脱离中毒现场立即打开门窗通风，迅速将病人移至空气新鲜处，心跳呼吸骤停者立即行CPR。2.纠正缺氧给予吸氧，有条件者应早期（4小时内）进行高压氧治疗，高压氧治疗可使血中HbCO很快消失，形成HbO2增加血液中的溶解氧，使毛细血管内的氧易向组织弥散，改善细胞呼吸，迅速纠正组织缺氧，危重病人可考虑换血疗法。3.改善脑组织代谢可早期应用ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱等静脉滴注，同时给予大剂量维生素C及B族维生素。4.临床观察内容（1）密切观察病情，注意神经系统表现及皮肤、肢体受压部位的损害情况，如急性痴呆性木僵、癫痫、失语、肢体瘫痪、惊厥、皮肤水泡等，观察有无ATP过敏等药物反应。（2）监测生命体征。