机械通气集束化治疗

DOC格式论文，方便您的复制修改删减机械通气集束化治疗（作者:___________单位:___________邮编:___________）【关键词】集束治疗；机械通气集束化治疗是指按照循证医学南结合具体医单位的实际情况，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐是在指南框架下将有效的治疗措施逐步实施的过程在，机械通气是常用的治疗措施它也增加了病人亡和出并症的风险如呼吸机相关性肺（Ventilator-associatesdpneumonia，VAP和胃肠道出血等减少机械通气病人并发症的发病率和死亡率，改善其生活，保证机械通气病人的是至关重要的。1预防呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatsdpneumonia是指经气管插管或气管切开行机械通气4h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染。是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia,HAP常见类型国际上多数报道VAP发病率为0.5%～1%，在西方国家居医院感染的2～4位ICU的发病率为15%～20%中接受机械通气患者高达18%～60%病死率在5%以上VAP使危重病患者ICU住院时间增加3倍，也有研究显示VAP使ICU患者住院时DOC格式论文，方便您的复制修改删减间延长92天更值得注意的是VAP显著增加患者病死率因此积极预防P的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段［。1.1非药物性方法［2］1.1.1洗手使用清洁离衣和手套。1.1.2半卧位机械通气患者胃内容物反流较常见，因此应半卧位,有条件可使用动力翻身床。1.1.3避免胃扩，控制胃反流。少量多餐，尽早拔除胃管。1.1.4保持呼吸机回路清洁。1.1.5声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门之间常有污染的积液，应及时清除。1.1.6及时更换加温加湿器。1.1.7注意吸痰管清洁与更换。1.2药物方法［3］1.2.1改进应激性溃疡治疗方法硫糖铝不影响胃腔pH值助于降低VAP发病率。1.2.2抗菌药物应用。1.2.3控制气管导管细菌生物被膜（BF）生成。大环内酯类及喹诺酮类药物可抑制BF生成并破坏已生成的BF。1.2.4选择性消化道脱污染。常用的有妥布霉素、二性霉素B、多粘菌素E等。1.2.5洗必泰口腔冲洗。DOC格式论文，方便您的复制修改删减1.2.6提高机体免疫力。1.2.7强化胰岛素治疗，危重病人血糖控制在8.3mml/L以下。2预防消化性溃疡（pepticulcerdisese）健康人胃液pH于2液pH大于4微生繁侵入感营养、抑酸药物治疗的患者尤为。机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2剂防一为H2受体阻滞提高胃液pH值的同时使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可引起肺炎硫糖铝保护胃黏膜预防溃疡的同时不改变胃液pH和H2受体阻滞剂相比明显减少医源性肺炎发（n=1200分别使用Ｈ２受剂雷尼替丁和硫糖铝预防生命的上消化道出血发生率分别为1.7%、3.8%，前者明显优于后者，而且两者P发病率分别为19.1%和17.2%显差异可见H2受体阻滞剂能明显降低性溃疡发病率而加医源性肺炎的率。3预防深静脉血栓（deepenousthrombosis，DVT）深静脉血栓形成是指血液在深静脉系统不正常的凝结。ICU病人多为重症昏迷或术后易形成血栓DVT临床表现隐匿或迁延如不及时诊断治果严重，病情变化急骤，随及生命。一项2388例普通住院病人的尸检报告显示院内死亡的患者中8.3的患者有下肢DOC格式论文，方便您的复制修改删减DVT有19%的患者生前报告了DT有3%的患者进行了相应检查DT的急性期治疗目的在于预防血栓栓塞减少血栓并发症，缓解症状。DVT的急性疗以抗凝或溶栓等非手术治疗为主，辅以介入及手术治疗。深静脉的预防措施有以下几点。.1常规方法3.1.1在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻柔，避免内膜损伤。3.1.2避免术后小腿受压以影响深静脉回流。3.1.3鼓励病人足趾经常做深呼吸和咳嗽动作。3.1.4尽可能早下床。3.1.5必要时下肢穿医用长袜。3.2机械预防方法采取跳板方法或充气长筒靴或电刺激方法使静脉血流加速，降低术后血栓发。.3药物方法3.3.1右旋糖酐常用的有右旋糖酐量78右酐4（平均分量2～4。1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于（1（2凝块结构（3）增加血栓易溶性（4）扩容作用。3.3.2抗血小板粘聚药物近年来国内采用潘生丁肠溶阿林丁25ｍｇ,每日3次，肠溶阿司匹林0.3g，每日3次，联合应用效果更好。.4注意3.4.1最近美国胸科医师学院（ACCP）共识会议不再推荐右旋糖酐DOC格式论文，方便您的复制修改删减用于DVT治疗。3.4.2使用以上药物应定期监测凝血功能。4适当镇静镇痛机械通气病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身创伤性导管引起不适U后。1镇痛治疗镇痛治疗是指通过药手（音乐心暗示针刺以及理疗等以提高患者痛阈值减轻或消患者疼痛感觉。适当镇痛可消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感减少良刺激及交感神经过度兴奋;帮助和改善睡眠忘;消除或减轻病人命全;降低病人代谢速率减少其氧耗量危重病人疼痛包括身体和精神两方面，都需要充分镇痛。4.1.1阿片类止痛药(1)需要静脉应用阿片类止痛药选芬尼、氢吗啡酮和吗啡(2)血流动力学不稳定或肾功能不全首选芬太尼、氢吗啡酮。(4)间断治疗首选氢吗啡酮和吗啡。4.1.2NSAID或对乙酰氨基酚常用于辅助治疗。.2镇静镇静必须在除可逆性诱充分镇痛后。4.2.1用于急性躁快速镇静，首选咪达唑仑或安定。4.2.2需要快速苏醒时首选异丙酚。4.2.3咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48～72h其苏醒和拔DOC格式论文，方便您的复制修改删减管时间无法预测。4.2.4间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。4.2.5谵妄首选氟哌啶醇。4.3注意4.3.1镇静镇痛药物大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。4.3.2持续输入异丙酚48h后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。4.3.3逐渐减少剂量或每日中断给药。4.3.4患（QT间期延长和心律失常。5每日评估可否拔管病人尽早脱离呼吸机的益处包括降低VAP的风险，增加病人舒适度及降低费用然而这些益须和过早撤离呼吸机所带来的并症相权衡，后者包括潜在的气道重建困难和气体交换障碍相关性并发镇静药剂量和时间。.1撤机筛查［］5.1.1导致患者插管原因消除或减轻。5.1.2主观标准5.1.3客观标准

急性期已过，咳嗽反射好。一般认为符合下述标准才可开始撤机:(1)咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正。(2)心血管状态稳定DOC格式论文，方便您的复制修改删减(心率≤140次/min,收缩压90～160mmHg)。(3)代谢稳定,酸中毒纠正。(4)氧合状况,即SaO290%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8cmH2O。(5)肺功能情况,f≤35次/min,最大吸气压≤0～25cmH2OVT5ml/kg,肺活量10ml/k,RBI15次/(minL)(6)意识清醒,即停用镇静或应用镇静剂但意识清醒或稳定的科患者。5.1.4呼吸功有自主呼吸被证明有效吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中,病人所耐受的越大(2)SIMV率减至1～2次/min仍能维持患者正常通气。(3)人工呼吸机的调节,诸如呼吸频率潮气量E/I送气压力等已在正常范围吸氧浓度在%以下,特殊的通气方式如PEP等已经停用。5.2撤机评估［6］自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial,SBT）是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。其基本方法是短期降低支持水平或断开呼吸机后患者自主呼吸情况及各项生理指标变化以对患者呼吸能力进行判断并为撤机提供参考大量研究证明SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信受SBT功率三种法,三种途径SBT和拔管成功率无明显差异，可结合具体情况选择。5.2.1T管：直接断开呼吸机并通过T。5.2.2低水平持续气道正压（CPAP：将呼吸至CPAP模式，压力一般为5cm柱。5.2.3低水平压力支持(PSV):将呼吸机调至PV模式,压力一般DOC格式论文，方便您的复制修改删减设为5～7cm水柱nT通过后，继续自主呼吸30～120min,如耐受可拔管。5.3撤机的方法最常用的撤机方法5.3.1直接停机拔管适用于短期机械通气病人尤其是外科手术后病人（1干净,然后放掉袖式气囊的气体,再抽吸气道（2）从气管插管直接供入3～5L/min流量的氧气,严密观察2～3h,如果未见患者呼吸加速、出汗、唇甲紫绀、脉搏加快等改变，复查血气分析也无异常，即可拔管插管。5.3.2间歇停机法(1)于早餐或午饭后停用呼吸机,因此时精神状态及体力最佳,而且医务人员齐备观察及处理方便。(2)停机也要首先抽吸干净口鼻腔及气管内的分泌物。(3)再放掉袖式气囊的气体。抽吸干净气管内的分泌物患者在3～5L/min流量的氧气供给下自由呼吸。(5)每次停机时间0.5～2h,情况良好者,在严密观察下可逐渐增至4h。以后再增加停机次数,缩短停机间隔时间至全白天停机最后再增加晚上的间歇撤离,直至全天完全停用呼为止。.3IV撤机法通过控制机械呼吸次数逐渐减少的过程，使患当SIV率减少至1～2次/min可撤离人工呼吸机。(1)没有间歇停机法患行自主呼吸的严峻状况和心理威胁。(2)在患者仍于呼吸机维持通气时就已开始使用，因此可以缩短整个DOC格式论文，方便您的复制修改删减脱机过程的时间。5.3.4PSV撤机法需依据病人的呼吸频率与潮气量选择合适的S水平并及时调整。撤机标：3～14c2O。5.3.5有创-无创序贯通气创-创序贯通气治（EV接受气管插管机械通气的病人在未完全满足撤机拔管条件时，提前拔管，改用NIPPV，然后逐渐撤机的通气方法。5.4分组根据撤机的困难程度和时间可将患者分为三组［7］:(1)单纯撤机(simpleweaning)组：患者首次尝试即成功撤机。(2)困难撤(dificutweaning)组:要3次SBT或首次T败后7天内成功撤机。(撤机(prolongedeaning)组:患者≥3次SBT失败,或首次SBT失败后超过7天方能撤机。单纯撤机组占所有撤机患者的69%,患者死亡率约为12%,其他两组患者死亡率为3%。5注意5.5.1一般选择早晨开始脱机试验早晨患者一经过充分休息，需要的支持小。5.5.2每天只自主呼吸试验试验一次。5.5.3如果自主呼吸试验失败，应查明原因，包括镇静镇痛剂是否合理、血容量是否过多或不足等。5.5.4如超过下列指标，应中止试验：(1)呼吸频率/潮气量1.5；(2)呼吸频率8或35次/min吸量4mlkg(4)心率140次/min，没有新发心律失常；(5)血氧饱和度90%。DOC格式论文，方便您的复制修改删减【参考文献】1等.重症监护病房获得细菌感染临床调查.中华医院感染学杂志，2004，1（：15-153.2李革，卢仙娥，邓济冬，等.重症监护室获得性感染与传播机制研究.中华医院感染学杂志，2001，1（：404-406.3BoulainT.Unplannedextubationintheadultintensivecareunit:aprospectivemulticent