2012 ESC 心衰指南中有关CRT建议-课件

2012欧洲急性和慢性心力衰竭诊疗指南更新介绍

306医院心血管内科彭佑华2012欧洲急性和慢性心力衰竭诊疗指南更新介绍

306医院心1主要更新1.盐皮质激素拮抗剂(MRA)的适用范围2.窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症3.心脏再同步化治疗(CRT)适应证拓展4.冠状动脉血运重建对心功能的影响5.心室辅助装置应用进展6.瓣膜病的经皮介入治疗主要更新1.盐皮质激素拮抗剂(MRA)的适用范围2盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHAII-IV级）、EF≤35%的所有心力衰竭患者（I，A）

起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：3盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHAII-IV级）、EF≤35%的所有心力衰竭患者（I，A）

起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：4盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHAII-IV级）、EF≤35%的所有心力衰竭患者（I，A）

起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：5依伐布雷定新指南建议：

心功能NYHAII-IV级、EF≤35%的心力衰竭患者，在充分的β-阻滞剂、ACEI/ARB、MRA治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率≥70次/分，建议加用依伐布雷定（IIa，B），以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受β受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（IIb，C）依伐布雷定新指南建议：62012ESC心衰指南中有关CRT建议_课件72012ESC心衰指南中有关CRT建议_课件8

窦房结细胞◆窦房结生物电现象最显著的特征是：3期复极化末的

膜电位达到最大值之后，并不保持在稳定的水平，

而是在4期内自动而缓慢地去极化，使膜内电位逐渐

减小，故称为4期自动去极化。4期起点处的最大膜

电位称为最大舒张电位或最大复极电位。mV500ms0

-50pA

-50 窦房结细胞mV500ms0 -509L-型Ca

通道

K

通道If

通道窦房结

窦房结离子通道窦房结细胞If电流：心率的决定因素

If电流是动作电位4期内向电流，内流离子主要为Na+，也有K+参与，决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，控制连续动作电位的间隔mVT-

型Ca

通道

pA500-50ms0-50Robinson

RB,

DiFrancesco

D.

Fundamental

and

Clinical

Cardiology;

NY;

Marcel

Decker;

2001:151-170.Drug

2004;64(16):1757L-型Ca通道K通道If通道窦房结 窦房结窦房10关闭开放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制0

mV

伊伐布雷定降低窦房结4期

动作电位自发除极曲线的斜率Br

J

Pharmacol.

1994

May;112(1):37-42.伊伐布雷定单纯减

慢心率-40

mV-70

mV细胞外细胞内

窦房结细胞J

Gen

Physiol.

2002;120:1-13.伊伐布雷定进入开放的f通道孔洞，与通道内部的结合位点结合，心率快时(f通道开放增加)发挥更大的疗效关闭开放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机11心率变化(bpm)基线心率越快，伊伐布雷定疗效约显著伊伐布雷定具有心率依赖性：静息心率越高，减慢心率作用越明显，降低心动过缓风险;Eur

Heart

J

2007;Vol.28

(Abstract

Suppl):321

0

-5-10-15-20-2560~64>85

基线心率(bpm)65~74

75~84伊伐布雷定7.5

mg

bid+5心率变化(bpm)基线心率越快，伊伐布雷定疗效约显著伊伐布雷12高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受体阻滞剂钙离子拮抗剂伊伐布雷定√心动过缓低血压负性肌力作用外周血管收缩增加冠脉阻力支气管痉挛拮抗胰岛素作用疲劳抑郁睡眠障碍√√√√√√√√√√

√+/-

√

√

√

√√√√勃起功能障碍下肢水肿便秘视物模糊√高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受体阻滞剂钙离子拮13伊伐布雷定小结◆机制独特：选择性、特异性If

通道抑制剂◆单纯减慢心率◆减慢心率作用具有基础心率依赖性◆不影响心脏电传导◆无负性肌力作用◆显著增加冠脉灌注伊伐布雷定小结◆机制独特：选择性、特异性If通道抑制剂◆单14发生主要终点事件的患者比例（%）随访期间首次因心衰入院的患者比例（%）心率加快是慢性心力衰竭预后不良的危险因素SHIFT研究对照组，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院

Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.302010

050400612182430

月302010

0061218243080~<87

bpm

50

4075~<80

bpm70~<72

bpm≥87

bpm

主要终点

P<0.0001

72~<75

bpm心衰入院P<0.0001发生主要终点事件的患者比例（%）随访期间首次因心衰入院的患者15静息心率增加引发心血管事件可能机制单纯性减慢心率能否——提高心衰生活质量、延缓左室重构、减少心血管事件风险、提高心力衰竭生存期？Lancet.

2008

Sep

6;372(9641):779-80.静息心率增加引发心血管事件可能机制单纯性减慢心率能否——提高16J

Am

Coll

Cardiol.

2007;50:823-830.心血管疾病患者的静息心率Kim

Fox,

Jeffrey

S.

Borer,A.

John

Camm,

Nicolas

Danchin,

Roberto

Ferrari,JoséL.

Lopez

Sendon,

Philippe

Gabriel

Steg,

Jean-Claude

Tardif,

Luigi

Tavazzi,Michal

Tendera,for

the

Heart

Rate

Working

Group“目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”…“这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”…学术前沿JAmCollCardiol.2007;50:823172008

2008改善预后20142005

抗心肌缺血伊伐布雷定研究概述

20102008 200820142005伊伐布雷定研究概述18伊伐布雷定

5mg，2次/日安慰剂，2次/日每4个月随访一次D0D14D28M4根据心率及耐受性可调整伊伐布雷定剂量为7.5、5或2.5

mg,

bid3.5

年

筛选期7

-

30

天Eur

J

Heart

Fail.

2010;12:75-81.6558例心力衰竭NYHA分级II–IV级；左室收缩功能不全(EF

35%)

；心率≥70次∕分；

窦性心律

SHIFT研究设计方案心衰领域最大规模的RCT之一伊伐布雷定5mg，2次/日每4个月随访一次D0D14D2819患者比例(%)SHIFT慢性心衰基线药物治疗389

9091

9184

8361

5922

22401080706050403020100

90

β受体阻滞剂

醛固酮受体拮抗剂ICD/CRT伊伐布雷定安慰剂ACEI/

ARB利尿剂洋地黄Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.患者比例(%)SHIFT慢性心衰基线药物治疗38990920患者

(%)302010

0605040709080

β-受体阻滞剂用量情况100

至少50%每日目标剂量达到每日

标剂量895626895626伊伐布雷定安慰剂

β受体阻滞剂

随机剂量Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.患者(%)30607090 β-受体阻滞剂用量情况 至少521累积发生率

(%)HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010612182430403020018%安慰剂伊伐布雷定（月）伊伐布雷定使主要终点事件风险降低近1/5

主要终点事件：心血管源性死亡及因心衰恶化而入院

3个月10Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.6558例EF<35%且HR>70bpm的慢性心衰患者累积发生率(%)HR=0.82,95%CI:0.75~022心衰死亡等其它次要终点获益

终点事件

全因死亡

心衰死亡

全因入院

心血管入院

心血管死亡、心衰入院或

非致死性心梗入院

HR0.900.740.890.850.82

95%

CI[0.80;1.02][0.58;0.94][0.82;0.96][0.78;0.92][0.74;0.89]

p值

p=0.092

p=0.014

p=0.003p=0.0002p<0.0001Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.心衰死亡等其它次要终点获益 终点事件 HR 95%CI 23发生主要复合终点事件的患者比例(%)月0612182430403020100

≥75

bpm

70-<75

bpm

60-<65

bpm

65-<70

bpm

<60

bpm<60

bpm患者（n=1192）预后最佳事件率为17·4%，95%CI：15·3~19·6入组28天伊伐布雷定组心率降至60

bpm以下患者主要终点事件率更低

伊伐布雷定组不同基线心率分层终点事件发生率比较

50

第28天*数据不包括入组28天前出现主要复合终点事件的患者发生主要复合终点事件的患者比例(%)月0612182430424268伊伐布雷

定安慰

剂HRP值年龄<65

岁≥65

岁4073865274300.760.890.099β受体阻滞剂无应用应用1016921348030.680.850.103心衰类型非缺血性缺血性2185752966410.720.850.059高血压无有2745293306070.810.830.779糖尿病6113261.00.51.5伊伐布雷定更优0.83

0.8610.81

安慰剂更优亚组分析均倾向于伊伐布雷定疗效更优不同亚组发生主要终点事件风险比比较

无

525

有Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.268伊伐布雷安慰HRP值年龄<65岁4075270.7625mL/m27.0

0-2-4-6-8p<0.0001LVESVI

0.9-7.9p=0.002LVEDVI

-1.9伊伐布雷定安慰剂European

Heart

Journal.

2011;8月29日在线版Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率≥70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后

超声亚组mL/m27.0 0-4-6p<0.0001LVESVI-726KCCQ评分较基线变化086425.03.36.74.3CSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂p=0.018

OSSp<0.001

*OSS:overall

summary

score——临床合计评分+生活质量和社交状况

**CSS:clinical

summary

score——评价体力活动受限和心衰症状n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量Eur

Heart

J.

2011

Oct;32(19):2395-404.

生活质量伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量

生活质量亚组分析KCCQ评分较基线变化085.0CSS伊伐27NYHA分级至少改善1级的患者数早期联合，更多获益半量βB+伊伐布雷定缓解心衰症状优于全量β受体阻滞剂n=121，心衰患者，随机给予卡维地洛单药25

mg

bid

,伊伐布雷定单药7.5mg

bid

或卡维地洛12.5mg

bid

与伊伐布雷定7.5mg

bid

联合使用Int

J

Cardiol.

2011

;151(2):218-24.CARVIVA研究25201510

50伊伐布雷定7.5

mg+卡维地洛12.5

mg卡维地洛25

mgP<0.003NYHA分级至少改善1级的患者数早期联合，更多获益半量βB+286分钟步行走距离（米）比索洛尔5

mg5

mg比索洛尔5

mg

+伊伐布雷定

7.5

mg比索洛尔

比索洛尔5

mg

+比索洛尔5

mg330370450410р=0.001446388386400p=0.216p<0.045n=29，稳定性冠心病合并左心功能不全患者，均已服用β受体阻滞剂（比索洛尔）5

mg治疗，随机分为联合伊伐布雷定（5~7.5

mg）或比索洛尔剂量加倍两组，治疗2个月Cardiovasc

Drugs

Ther

(2011)

25:531–537早期联合，更多获益半量βB+伊伐布雷定改善心功能优于全量β受体阻滞剂6分钟步行走距离（米）比索洛尔5mg5mg比索洛尔5m29心率（bpm）累积发生率（%）在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010

第2周

148

12

16

20

24

28

329080706050756775

64随访时间（月）

安慰剂伊伐布雷定n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.

心源性死亡/心

衰入院预后心率（bpm）累积发生率（%）在标准治疗基础上，伊伐布雷定进30随访人群心衰死亡率(%/人年)03215SOLVD

1991CIBIS

II

1999SHIFT

2010+BB4

ACEIs+ACEIs安慰剂组ACEI+BB

+伊伐布雷定结论:

在推荐标准治疗基础上伊伐布雷定能带来进一步获益

伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案随访人群心衰死亡率(%/人年)035SOLVDCIBISI31早期联合伊伐布雷定在优化心衰治疗中的地位•

预后获益：SHIFT

著降低心衰死亡、

心衰入院等事件风

险，并获得EMEA

心衰适应证的批准•

使用方便，耐受

性佳：2种剂量、

调整期短，单纯减

慢心率，不良反应

少且耐受好•

弥补生活质量改

善的空白：

SHIFT显著改善患

者生活质量•

同时具有抗心肌

缺血疗效：针对

心衰最常见的病因，

改善冠心病患者症

状和预后，获得

EMEA适应症早期联合伊伐布雷定在优化心衰治疗中的地位•预后获益：32禁忌症/低血压/呼吸困难等是未处方β受体阻滞剂或未达目标剂量的主要原因未处方β受体阻滞剂

的主要原因（%）伊伐布雷定

n=344安慰剂

n=341COPD低血压哮喘心代偿失调*疲劳、乏力371710

7

5322011

9

6β受体阻滞剂未达到目标剂量

的主要原因（%）伊伐布雷定

n=2099

安慰剂n=2126低血压疲劳、乏力呼吸困难眩晕心动过缓44321413

645321412

6

SHIFT研究入组前，研究者被要求在入组前上调受试者β受体阻滞剂的使用剂

量，如仍未达到目标剂量，经治医生需说明原因Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.禁忌症/低血压/呼吸困难等是未处方未处方β受体阻滞剂伊伐布雷33SHIFT研究的临床意义

在使用β受体阻滞剂10年后，

我们现在拥有了一种拯救心衰患者生

命的新药物。在超过90%的受试人群

使用目前指南推荐药物的基础上，伊

伐布雷定能进一步改善预后，这对临

床具有重要价值。

——Michel

KomajdaESC主席、SHIFT研究执行主席”摘自

/article/1113617.doSHIFT研究的临床意义 ——MichelKomajda”34推荐。——Jeffrey

Stephen

Borer纽约州立大学州南部医学中心主任

SHIFT执行委员会委员”SHIFT对未来心力衰竭指南的影响

SHIFT研究是伊伐布雷定在心

衰治疗中首个多中心随机双盲安慰

剂对照研究，按照AHA/ACC指南推

荐评价标准，我个人认为，随后更

新的心衰治疗指南将会给予IIa

类推荐。——JeffreyStephenBorer纽约州立352012心衰指南CRT建议NYHAIII级和非卧床IV级，药物优化治疗的心衰患者建议类别证据水平LBBBQRS波形窦律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，推荐CRT-P/CRT-D减少心衰住院和死亡风险IA非LBBBQRS波形窦律，QRS>150ms,不考虑QRS波形，EF<35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，应该考虑CRT-P/CRT-D减少心衰住院和死亡风险IA关键点新:LBBB成为一个很重要的指标2012心衰指南CRT建议NYHAIII级和非卧床IV级，362012心衰指南CRT建议NYHAII级，药物优化治疗的心衰患者建议类别证据水平LBBBQRS波形窦律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，预计在良好功能状态下生存大于1年，推荐CRT偏向于CRT-D

减少心衰住院和死亡风险IA非LBBBQRS波形窦律，QRS>150ms,不考虑QRS波形，EF<30%，预计在良好功能状态下生存大于1年，应该考虑CRT偏向于CRT-D减少心衰住院和死亡风险IIaA关键点新：EF<30%

CRT-D是更好的选择LBBB成为一个很重要的指标2012心衰指南CRT建议NYHAII级，药物优化治疗的心372012心衰指南CRT建议NYHAII级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患者建议类别证据水平永久AF患者NYHAIII级和非卧床IV级，QRS>120ms，EF<35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，对于以下患者可考虑CRT-P/CRT-D减少心衰恶化因为自身心室率慢需要起搏房室结消融导致起搏依赖休息时心室率<60bpm，运动时<90bpmIIbIIbIIbCCC有传统起搏适应证而无其他CRT指证患者预计在良好功能状态下生存大于1年：NYHAIII-IV级，EF<35%，不论QRS波的宽度，应该考虑CRT减少心衰恶化风险NYHAII级，EF<35%，不论QRS波的宽度，可考虑CRT减少心衰恶化风险IIaIIbCC关键点有关AF和起搏依赖患者CRT的临床依据不够充分2012心衰指南CRT建议NYHAII级-IV级，药物优化382012ESC

vs2010ESCNYHAIII级和非卧床IV级，药物优化治疗的心衰患者20122010LBBBQRS波形窦律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，推荐CRT-P/CRT-D减少心衰住院和死亡风险LVEF≤35%,QRS≥120ms,窦律优化的药物治疗，推荐CRT-P/CRT-D减少发病和死亡率非LBBBQRS波形窦律，QRS>150ms,不考虑QRS波形，EF<35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，应该考虑CRT-P/CRT-D减少心衰住院和死亡风险2012ESCvs2010ESCNYHAIII级392012ESC

vs2010ESCNYHAII级，药物优化治疗的心衰患者20122010LBBBQRS波形窦律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，预计在良好功能状态下生存大于1年，推荐CRT偏向于CRT-D

减少心衰住院和死亡风险LVEF≤35%,QRS≥150ms，

窦律，优化的药物治疗，推荐CRT偏向于CRT-D减少发病或预防疾病的进程非LBBBQRS波形窦律，QRS>150ms,不考虑QRS波形，EF<30%，预计在良好功能状态下生存大于1年，应该考虑CRT偏向于CRT-D减少心衰住院和死亡风险2012ESCvs2010ESCNYHAII级，402012ESC

vs2010ESCNYHAII级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患者20122010永久AF患者NYHAIII级和非卧床IV级，QRS>120ms，EF<35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，对于以下患者可考虑CRT-P/CRT-D减少心衰恶化因为自身心室率慢需要起搏房室结消融导致起搏依赖休息时心室率<60bpm，运动时<90bpmNYHAIII/IV级，LVEF≤35%，QRS≥130ms房室结消融导致的起搏依赖心室率缓慢并且需要频繁起搏应该考虑CRT-P/CRT-D减少发病有传统起搏