头痛的诊治思路及失眠的规范治疗

头痛的诊治思路

1编辑ppt头痛是临床常见的症状，其发生率很高，据流行病学调查64.8%的人曾发生过头痛，头痛的原因很复杂，可涉及到临床每个专科。（几乎每个临床医师都遇到头痛患者，但不是每个临床医生对头痛的诊治都有清晰的思路。如何对其作出正确的诊断、治疗，并非是件易事。）2编辑ppt一、头部的致痛组织

（一）颅外的痛敏组织1、

颅外动脉前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部来源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉的耳后动脉和枕动脉。2、颅外肌肉头部：颞肌，枕下肌群颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌3编辑ppt3、

颅外神经额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神经上颔部：三叉神经第Ⅱ支下颔部：三叉神经第Ⅲ支颞部：耳颞神经枕部：来自C2-3的枕大神经，枕小神经和耳大神经4、

头颅骨膜颅底骨膜对疼痛均敏感4编辑ppt5、其它结构头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中耳、牙齿等对疼痛敏感，颅骨静脉对疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感5编辑ppt（二）颅内的痛敏组织

1、颅内血管硬脑膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、椎基动脉主干、大部份静脉亦有痛感。2、硬脑膜颅底硬脑膜对疼痛较敏感，前颅凹的疼痛向眼眶周围扩散，中颅凹的疼痛向眶后和颞部扩散，后颅凹的疼痛向耳后及枕部扩散。6编辑ppt3、颅神经根三叉神经、神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受刺激或牵拉时会出现头痛。4、蛛网膜除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之外，其它无痛感

7编辑ppt二、头痛的发生机理

8编辑ppt（一）

血管改变

1、血管被牵拉、伸展、挤压移位引起牵引性头痛，如颅内肿瘤、脑膜炎、颅内血肿、中毒性脑病等引起颅内压增高。脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。9编辑ppt2、血管扩张颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张；低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤，急性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻后，颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。10编辑ppt3、血管收缩蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾上腺素、5-羟色胺等血管收缩物质；偏头痛病人血小板聚集性增高，也释放至血管收缩物质，引起头痛。11编辑ppt（二）神经受刺激或病损

1、三叉神经或枕神经毗邻组织病变的激惹、挤压、牵引；2、神经本身的炎症和病损如枕神经炎、肿瘤压迫。12编辑ppt（三）脑膜受刺激

1、脑膜炎的炎症渗出物2、蛛网膜下腔出血的血液3、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激4、脑水肿牵引脑膜。13编辑ppt（四）头颈部肌肉收缩

1、由精神因素，职业因素引起颈部肌肉持续收缩；2、由颈部疾病引起反射性颈肌紧张收缩，如颈椎骨性关节炎病，颈部外伤，颈椎间盘病变14编辑ppt（五）内分泌改变与代谢因素

女性较易患偏头痛，月经前期或月经来潮时易发作，妊娠期绶解，分娩后再发，更年期停止的倾向。15编辑ppt（六）牵涉性因素眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部病变时扩散或反射到头面部（七）精神因素各种心理性或社会因素的影响，使病人产生焦虑，抑郁而导致头痛。16编辑ppt三、病因

17编辑ppt（一）偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛（二）颅腔内疾病1、炎症性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、蛛网膜炎2、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿3、脑血管疾病脑血管意外（脑溢血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病、动脉瘤、静脉血栓形成、动静脉畸形。18编辑ppt4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛。5、颅内低压性头痛6、头痛型癫痫、癫痫后头痛19编辑ppt（三）颅脑临近的病变

1、

头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨炎2、

三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛3、

眼病（青光眼、屈光及调节障碍）4、

鼻窦炎，鼻咽癌5、

中耳炎及内耳炎6、

牙髓炎7、

紧张性头痛8、

颞动脉炎20编辑ppt（四)全身及躯体某些系统疾病1、

急慢传染病、流行性感冒、伤寒、肺炎、疟疾等2、

急慢性中毒21编辑ppt（1）外因性：一氧化碳、乙醇、颠茄、鸦片、铅、汞等；（2）内因性：尿毒症、便秘、糖尿病、痛风等；（3）内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血压、贫血、更年期综合症；（4）甲状腺功能亢进；（5）神经功能性头痛。22编辑ppt四、头痛诊断的思路23编辑ppt（一）详细采集病史

头痛的病因复杂，不少类型的头痛缺乏体征如偏头痛、头部神经痛，紧张性头痛、颅腔脑外伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师进行头痛的诊断与鉴别时首先应明确病人头痛症状的实际性质，病史采集是头痛鉴别诊断的第一步，也是最主要的一步。必须通过详细询问病史，有时需要家人协助提供病史才能对头痛作出确切诊断。病史中应注意有否全身内脏，五官疾病，有否外伤，中毒史，有否精神因素，家族史等。24编辑ppt（二）头痛的特点

1、头痛发生的速度及过程（1）急性头痛：伴发热各种感染性病患如急性脑膜炎；急性剧烈头痛及发热而伴呕吐，意识改变提示蛛网膜下腔出血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性头痛血压剧激压升高，要想到高血压脑痛。（2）亚急性头痛：慢性脑膜炎，副鼻窦炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；25编辑ppt（3）慢性头痛：慢性进展性头痛病伴颅内压增高者常为颅内占位性病变，慢性持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张性头痛，神经官能症头痛；（4）反复发作性头痛多为偏头痛、从集性头痛，此外有脑挫伤，高血压，脑动脉疾病，颈椎病等。26编辑ppt2、头痛的部位

头痛是单侧或双侧，是局部还是弥散，是前头部、顶部、颞部或枕部，是颅内或颅外（1）颅外病变：头痛部位与病灶一致（2）颅内病变：头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕上病变头痛多位于病变同侧，额颞部为多；小脑幕下病变头痛多位于后枕部。27编辑ppt（3）头前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血肿，额叶部占位痛。一侧或双侧颞部痛：偏头痛，耳源性颞动脉炎。头顶部痛：非特异性头痛。枕后部痛：颈椎性，肌病痉性，高血压，蛛网膜下腔出血，脑膜炎，枕神经痛，颈肌炎，后颅凹占位性病变。全头痛：感染性，紧张性头痛，颅内高压或颅内低压性。28编辑ppt3、头痛的性质与程度

胀痛、博动样跳痛多为血管性电击样、火烙样或刺痛多为神经性炸裂样的剧烈疼痛为颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血的特征。29编辑ppt4、头痛发生的时间与持续时间

清晨头痛加重（凌晨痛醒来）见于脑肿瘤，额窦炎，筛窦炎（炎性分泌物蓄积）反复发作头痛时间短数秒或数十秒钟为神经性痛，数小时至1-2天为偏头痛。持续时间数日耳、鼻齿源性，腰穿后低颅内压性头痛；30编辑ppt持续时间长呈进展性头痛脑肿瘤，慢性颅内压增高。高血压患者多为经常性头部压紧感，亦有博动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散至全头部，每天清晨初醒时最剧。持续时间长成年累月无缓解：紧张性，神经官能性头痛。31编辑ppt5头痛诱发、加重和缓解的因素

头部的活动（转头、仰头）、喷涕、咳嗽能引起脑肿瘤颅内压增高头痛加重；颈部活动时急性颈肌炎头痛加重，按压颞动脉或颈总动脉时头痛减轻多为偏头痛和高血压性头痛。32编辑ppt6头痛与体位的关系

体位改变时头痛加重伴眩晕，呕吐或意识障碍多见于脑室内和后颅窝肿瘤；卧床低枕位时减轻，起坐、立位活动加重为腰穿后低颅压性头痛的特点；平卧加重而立位减轻多为丛集头痛。33编辑ppt六、

头痛的检查

34编辑ppt（一）一般体征

1、注意是否发热，如发热提示脑炎、脑膜炎、脑脓肿、中暑以及阿托品中毒等，低温多见于酒精中毒，镇静剂中毒等。2、眼球突出为海绵窦血栓形成，颈动脉海绵窦瘘，动眼神经麻痹，蝶骨嵴脑膜瘤，眶内肿瘤等。3、颈区有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。35编辑ppt4、有无额部及耳部的带状疮疹或留下的瘢痕，耳郭部带状疮疹，还可有眩晕，面瘫及三叉神经支配区感觉减退。5、神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔，眶下孔，颈孔有压痛，枕大神经的压痛点在乳突与第一颈椎的中点，枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘。36编辑ppt6、头部局部浮肿，可见于鼻窦炎，颞动脉炎，颌关节炎，牙痛，头颅的骨膜炎，骨髓炎，蜂窝织炎等。7、颈部活动受限伴疼痛见于颈椎病，颈部肿块。37编辑ppt（二）伴有的神经体征症状

1、视乳状水肿者可发生于颅内肿瘤、血肿、脑脓肿、脑寄生虫病，海绵窦血栓形成等，伴有视野缺损者多为视交叉病变或颞顶叶占位性病变，视神经蒌缩或视力减退者可能发生于球后视神经炎，颅内高压后。头痛伴视力障碍者，多见于青光眼，视神经炎，脑肿瘤2、一侧动眼神经麻痹可见于后交通动脉瘤破裂38编辑ppt3、伴头，面部感觉减退者可因三叉神经痛、三叉神经炎，耳廓带状疮疹，枕大神经痛等引起；4、有偏瘫、偏身感觉减退、眼球偏斜、共济运动失调者可发生于脑血管意外、脑炎、颅内占位性病变、头部外伤等；5、有颈项强直多为脑膜炎、蛛网膜下腔出血、后颅凹内病变，颈肌炎；39编辑ppt6、头痛伴精神症状要警惕颞叶肿瘤。7、头痛伴剧烈恶心呕吐，常为颅内压增高；40编辑ppt8、突发性头痛伴畏光，暗点、恶心、呕吐、吐后头痛缓解见于偏头痛。9、伴剧烈眩晕者见于后颅凹肿瘤，小脑出血，椎基动脉缺血；10、头痛伴紧张，焦虑，失眠，无阳性体征为神经官能症头痛。

41编辑ppt（三）五官科、眼科、内科的检查、有否耳疾，副鼻窦炎症，有否屈光症，眼压增高，体温血压应常规检查。42编辑ppt（四）实验室检查

脑脊液检查对颅内炎症及出血性疾病有价值，但有颅内压增高时不可轻易施行，以免导致脑疝的危险，但颅压偏低者有低压性头痛的可能。疑有鼻源性头痛者应拍华氏位（鼻颏位）和柯氏位（鼻额位）片。疑有颅内动脉瘤\血管畸形症状可作TCD、CTA、MRA检查，颅内占位性病变可考虑CT、MRI检查，脑炎者给EEG检查，血，尿常规，空腹血糖检查是否有全身感染，贫血，糖尿病等。43编辑ppt经验1、造成头痛的临床症状甚多，我们所提到的还只是一些主要的常见的情况而已，虽然临床上绝大部的头痛病例是属于血管性头痛和神经性头痛二大类型

44编辑ppt2、脑瘤和蛛网膜下腔出血等病例所占的比例相对地较少，但从疾病的严重程度来讲及后果，这些相对少见的头痛类型却是丝毫不容忽视的，因此，在每一个病例的鉴别诊断中，临床医师必须对各种常见的和少见的头痛类型都加以全面的考虑和分析鉴别。45编辑ppt3、治疗方法：病因治疗、止痛治疗、预防治疗。4、类型不明确的头痛，建议“联合用药”。46编辑ppt治疗治疗头痛药物的种类1、镇痛药一线镇痛药：首选价廉的阿司匹林、复方阿司匹林、消炎痛、去痛片、扑热息痛、咖啡因、散利痛、颅痛定、速克痛、全天麻胶囊、天苏胶囊、养血清脑颗粒等。二线镇痛药：曲马多、度冷丁、吗啡、二氢埃托啡等。47编辑ppt2、麦角碱类药物：麦咖片、富露通等3、曲普坦类药物：如英明格、佐明格。尤舒（对偏头痛见效快，副作用少）4、抗癫痫药物：丙戊酸、卡马西平等5、钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平、异搏定等。6、抗抑郁药。7、肌松药。8、糖皮质激素。48编辑ppt各种头痛的药物选择1、病因治疗。2、偏头痛的药物选择3、紧张性头痛的药物选择4、头部神经痛的药物选择5、丛集性头痛、颞动脉炎等头痛的药物选择。49编辑ppt失眠的规范治疗失眠的定义：失眠是指睡眠的发生或（和）维持发生障碍致使睡眠短失，睡眠的质和量不能满足个体的生理需要，加之对失眠所持心态的影响，导致白天产生瞌睡、萎靡和一系列神经症状。50编辑ppt影响睡眠的因素1．睡眠卫生不良2．环境性睡眠障碍3．睡眠节律紊乱4．精神压力过重5．睡眠不足综合征6．调节性睡眠51编辑ppt7．夜间进餐（饮料）综合征（食物过敏）8．药物性失眠（催眠药物、兴奋剂、乙醇、毒素）9．躯体疾病伴发的失眠。52编辑ppt失眠患者的临床特点1）可并发或并存多种躯体和精神疾病2）普遍夸大失眠的时间与程度3）焦虑和抑郁量表得分普遍偏高4）普遍存在过度生理性唤醒5）睡眠卫生不良与心理行为因素在慢性失眠患者普遍存在53编辑ppt失眠的非药物治疗1）睡眠卫生教育（建立信心，消除紧张，调节节律）2）认知治疗失眠患者往往对睡眠认知有偏差；失眠患者常常对失眠本身感到恐惧；过份关注不良后果3）行为治疗睡眠限制疗法；刺激控制疗法；放松治疗；4）时相治疗5）