中医内外合治肺炎喘嗽痰热闭肺证55例

中医内外合治肺炎喘嗽痰热闭肺证55例

肺炎和哮喘是儿科常见的疾病，相当于现代医学的新生儿肺炎。临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状,若素体羸弱或感邪较重,可迅速出现心阳虚衰,邪陷厥阴之变证,因而本病发病率、病死率居儿科他病之首,我国卫生部将其列为儿科重点防病之一。中医药在治疗本病有独特的疗法,在国家“十五”攻关项目“小儿肺炎的中医证治规律研究”中,笔者有幸参与全国重点专科协作组治疗小儿肺炎临床方案路径的验证中,结果显示以西医为基础治疗加中医内外合治可以明显提高小儿肺炎的临床疗效,提示中医临床路径的规范化建立并应用,可以缩短住院天数,减少医疗费用,促进患儿机体恢复,现总结报道如下。1临床数据1.1西医的诊断标准按照中华人民共和国卫生部1986年《小儿四病防治方案》中的小儿肺炎诊断依据。1.2诊断标准及教学规范依据1994年国家中医药管理参照局颁布的《中医病证诊断疗效标准》及普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医儿科学》中的肺炎喘嗽痰热闭肺证诊断标准。1.3分组年龄分布观察病例均为2009年7月—2010年3月来自成都中医药大学附属医院儿科病房患肺炎喘嗽的患儿,共110例,随机分为两组各组55例。对照组男29例,女26例;年龄1～6岁,平均(3.80±1.30)岁。实验组男30例,女25例;年龄1～7岁,平均(3.2±1.22)岁。两组患者性别、年龄、病程、等资料经统计学处理,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。2治疗方法2.1对照组西药按病情需要给予抗生素、吸痰、给氧、退热等常规治疗。2.2患者治疗前药在对照组基础上给予口服中药,基础方药用:炙麻黄5g,生石膏20g,杏仁8g,甘草6g,葶苈子6g,鱼腥草10g,桑白皮8g,苏子8g。加减:咳嗽气喘痰多、喉间痰鸣者,加射干8g,芦根6g,莱菔子8g;发热甚者,加黄芩6g,栀子3g,粳米20g,肺部湿啰音明显者,加丹参8g;大便秘结者,加大黄3g,玄参8g。每天1剂,水煎取汁50mL,分3次口服。同时给予特色疗法:药物贴敷疗法和灌肠疗法。药物贴敷疗法:组成有大黄粉、芒硝粉与蒜泥按重量的4∶1∶4比例,以清水调成糊状,敷贴在背部肩胛间区及肺部听诊湿啰音密集处或X线检查改变明显处。根据不同年龄选择敷药时间,1～2岁患儿每次15min,3～5岁每次20min,5岁以上每次25min,每日1次,7天为1个疗程,连用2个疗程。以皮肤潮红为度。灌肠药物以中药汤剂为主,方法如下:取药液用纱布过滤20～25mL,将滤液盛于输液器中连接输液管,再接小儿肛门,肛门处用石蜡油润滑,塞入患儿肛门(以侧卧位)约5～10cm,快速滴完,保留时间:40min～2h,每日1～2次。2.3统计方法采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。3评估疗效的标准和结果3.1肺部体征疗效标准参照有关文献相关标准。临床痊愈:咳嗽、咯痰及肺部体征消失,体温恢复正常,其他临床症状消失或明显好转,治疗前后评分比值<0.2(疗后值/疗前值,下同);显效:咳嗽、咯痰及肺部体征明显好转,体温恢复正常,其他临床症状消失或好转,评分比值<0.5,但≥0.2;有效:咳嗽、咯痰及肺部体征好转,其他临床症状消失或好转,评分比值≥0.5,但<0.8;无效:咳嗽、咯痰及肺部体征无明显变化或加重,其他临床症状也多无改善或加重,评分比值≥0.8。3.2结果见表1。两组总有效率、痊愈率、显效率的比较,差异有显著性或非常显著性意义(P<0.05)。4肺炎感冒案中中医证候及中医外治20世纪80年代,临床路径管理方法首先在美国医疗机构推出。临床实践进一步证实,标准化路径可以规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高医疗质量。目前,西医对支气管肺炎的诊疗方案完善,而中医治疗肺炎喘嗽还缺乏规范化的临床路径流程。只有建立了规范化流程后,对每位患者实施规范化治疗,才更能体现中医治疗肺炎喘嗽的优势,本课题立足于此进行了临床研究。关于本病的病因现代医学认为引起本病的发生主要为感染因素和非感染因素,感染因素主要为病毒和细菌,据文献报道国内小儿肺炎分离出的病原菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。随着抗生素的应用细菌耐药性也日趋严重,耐药菌株逐年增加,治疗难度也随之增加。祖国医学认为引起本病病因有内外两因,外因为六淫之邪,以风寒为主。由于小儿脏腑娇嫩,稚阳未充,稚阴未长,且小儿肺常不足,形气未充,抵御外邪能力较差,容易感受外邪,肺为娇嫩,不耐寒热,外邪侵袭,肺失宣降,营卫不行郁而化热,上逆而为咳。如《诸病源候论·小儿杂病诸候》云:“嗽者,由风寒伤于肺也。肺主气,候皮毛,而俞在于背,小儿解脱,风寒伤皮毛,故因从肺俞入伤肺,肺感微寒,即嗽也。”。内伤因过食冷饮、过饱,损伤脾胃,水津失运,停聚于胃则为痰为饮。《灵枢·邪气藏府病形》云:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行”;《素问·咳论》曰“此皆聚于胃,关于肺”由此可见本病的病因病机主要为内外合邪,肺失宣肃,脾寒失运,水湿内停,邪郁化热生痰,痰热闭阻于肺,肺气上逆而为咳喘,故病机之关键是痰阻气闭。病位在肺,与脾胃、大肠相关。本课题在纳入符合患肺炎喘嗽的患儿当天进行辨证施治,中药汤剂口服(或选用院内制剂口服:风热闭肺选用银葶清肺口服液,湿热闭肺选用蒿芩化湿口服液)、灌肠及敷胸散外治,同时完善检查及常规西医治疗。第2～5天临床观察,评价证型转变、疗效及变异。第5～10天判断恢复情况,是否出院,及是否出现虚证。如有虚证出现,继续辨证施治。直至完全痊愈出院。笔者在临床观察中发现肺炎喘嗽中医证候演变规律:初期以风热闭肺证、痰热闭肺证为主;中期是由实证向虚证转变的关键时期,后期以热病后期阴虚肺热证、肺脾气虚证多见。所以在中期的治疗是关键。本课题立足以西医对症治疗为基础加上中医内外合治为研究,建立肺炎喘嗽的中医特色临床路径,中药口服给予苏葶麻杏甘石汤,以清肺化痰为主,方中麻杏甘石汤辛凉宣泄、清肺平喘,使闭郁之肺气得以宣畅,热邪得以清泄,苏子、葶苈子、桑白皮清郁热,降气平喘,合麻黄一宣一降,以恢复肺气宣降,加强宣肺平喘之功,鱼腥草清热化痰,全方共奏清肺化痰、止咳平喘功效。中医治疗肺炎喘嗽中除口服汤剂外,还有极具特色的中医外治法:灌肠疗法和敷贴疗法。清·吴师机在《理瀹骈文》曰:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳;医理药性无二,而法则神奇变幻。”。由于小儿服药困难,服药后常易呕吐,不能保证药效的发挥,往往影响疗效,中药灌肠疗法能弥补汤药口服的不足,同时避免了药物在肝脏的“首过效应”和胃肠道的降解破坏,具有吸收充分、作用迅速、无创伤等优点。另有药物贴敷疗法,敷贴疗法是将药物外敷于体表或特定穴位,由于儿童皮肤娇嫩、吸收性好,药物可以通过皮肤吸收,直接进入经脉输布全身,起到调整脏腑阴阳气血、扶正祛邪的作用。本研究用敷胸散敷贴在背部肩胛间区及肺部听诊湿啰音密集处或X线检查改变明显处。方中重用大黄清热泻火,化瘀通腑,芒硝粉软坚散结,蒜泥辛温发散共奏清热涤痰之功。吕玉霞等用敷胸散对流感病毒性肺炎模型小鼠防治作用的实验研究表明,其可以降低流感病毒的感染力,抑制病毒繁殖,从而可以有效防治流感病毒性肺炎。本课题旨在结合西医治疗的同时,联合中医内外治疗,形成有特色的临床路径。中医治疗注重整体观,急性期治标,恢复期扶正,