泌尿系统感染指南简化版

泌尿系统感染指南简化版泌尿系诊疗指南一、说明本指南的适用范人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在的制定中，我包括泌尿系结核、泌尿系统性感染（寄、真菌感染等）、疾病、生殖系统感染、肾移关的感染、泌尿系感染。二、定义泌尿系感染又称尿路感染UrinaryTractInfection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。尿路感染：尿路细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌脓尿。细菌尿尿液是无菌的，如尿中有细现，称为细。细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌路感染。无症状菌尿：患路感染症状，但中段尿培养连续两次（菌株），53尿细菌>10CFU/mL，尿中白细胞计数>10/mm。脓尿：尿中存在白细胞(WBC)，通常表示感染和尿皮对细菌入侵的炎症应答。三、分类单纯性尿路感染下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性感染（包括导管相关的感染等）尿症男性生殖系统感列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（本指南中）四：通过症状、体检和实验室像学等检查诊断。治疗前的中段尿养是诊断尿路感染最可靠的指标。对女者和无法配合性患者，推荐通过导尿取中段尿标本。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的感染诊断的病原学为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥13CFUm；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/mL；女性中段尿培养≥105CFUmL、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/mL。以中华人民共和部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准础来制定我们的诊断标准：清洁中段尿或导尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球数≥104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105CFU/mL。新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1某400）在每30个视野中有半数视野见到细菌。无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CFUmL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105CFU/mL应视为尿路感染。（1）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。八、关于经菌药物治疗：可以对有尿路症状的患者施行经验性抗菌药物治也有研究显示社区性单纯尿路感染患者有60%患者经验用药与最终的尿培养结。单纯性尿路感染一、定义发生于泌尿系统结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能等合并症患者感染，短期抗菌药物治疗即愈，通常不肾脏功能造成影响。二、致病菌和危素病原菌主要为大肠埃希(70-95%)。危险因生活活跃或近期有性生活等。水平降低是绝经后女性尿路的危险因素、临床表现1.急性单纯性膀胱临床表现为尿频、尿急、尿尿道烧灼感。常见终尿，体温正常或低热。2.慢性膀胱炎：膀激症状反复发作或持续存在症状较急性发作时轻微，骨上膀胱区或会阴部不适，充盈时疼痛显，尿中有少量或中等量白细胞/或红细胞。3.急性单纯性肾盂肾炎：患者同时具有泌尿系统症状和全身症状。四、诊断：通过病史询问、体格检查和实验室检五、治疗1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗①短程疗法：可用呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三孢菌素抗菌药物。数急性单纯性膀者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴，但必须于治疗后4-7天复查。②对症治疗2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎疗治疗方案同绝经妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇师的指导下应用雌激素替代疗法。3.非妊娠妇女慢性膀胱炎的治疗在尿细菌培养和验的基础上选用有效的抗菌药物进行治要足量、足疗程使用，可交替使用2-3种抗菌药物，应用2周以上或更长时间。在感染行全面的泌尿系检查，以除杂性尿路感染。4.非妊娠妇女急性单纯盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，据药敏试验选用有效药物治治疗后应追查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状菌血症者，首先应予以胃肠药（静脉滴肌肉注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。药物选择：①第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；②半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较氨基糖苷类抗菌药物，但应严格注意其副作用。5.不推荐对绝经前非妊娠妇女和老年人的ASB进行治疗。6.复发性单纯性尿染的治疗①再感染：可考剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等。对已绝经女性，可加激素以减少复发。本疗法通常使用半年后仍反复再发，则再给予此疗法1-2年或更长。②复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长程或改用注射用。复杂性尿路感染一、定义和分级复杂性尿路感染路感染伴有增加获得感染或者治疗失败的疾病，例如殖道的结构或功能异常，或潜在疾病。复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及下表所列1条或1条以上的因素。表1：复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，，或间歇性膀胱导尿残余尿>100ml任何原因引起的梗阻性病，如膀胱出口梗阻、神经膀胱、结石瘤膀胱输尿管返流功能异常尿流改道化疗或放伤尿路上皮术期和术后尿路感能不全、移植肾、糖尿病、缺陷二、临现临床表现差异很大，可从严性急性肾盂肾炎并发尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染糖尿病和肾功能衰竭。三、诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查及必要的影像学检查获得诊断。四、治疗1、抗菌药物治疗推荐根据治疗前和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。只者病情危重，行经验性的抗菌药物治疗。药物的经验疗需根据临床反应和尿培养结果随时进。不推荐预防性菌药物防止尿路感染复发。一般推荐治疗7－14天，有时需长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量时间，以避免细菌耐药。复杂性尿路感染治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺，也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。如果初始治疗失生物学检查结果尚未出现，或者作为临重感染的初始治疗改用亦能有效针胞菌的抗菌药物表2：经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌诺酮氨基青霉素加BLI头孢菌素（2或3a代）氨基糖苷类推荐用于初失败后或严重病例经验治疗菌药物氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）脲基青霉素（哌拉西林）加BLI头孢菌素（3b代）碳青霉烯类抗菌药物联合：－氨基糖苷+BLI－氨基糖苷+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物氨基青霉素，如阿莫西林，氨林甲氧苄啶－磺胺噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）磷氨丁三醇BLI=β-内酰胺抑制剂2、尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结时给于足够的抗菌药。如果不能完全清除结石，该考虑长期菌药物治疗。3、脊髓损伤患者的复杂性尿路感染间歇性导尿患者菌尿一般不必进行治疗。有关脊髓损伤的有症状尿路感染的治疗时间通常为710天。对此类患者，没有哪种或哪类抗菌药物特别优越。4、糖尿病患者的复杂性尿路感染糖尿病患者首先要控制血糖。对于能行走的糖尿病患者的无症状菌尿、既往有尿路热史以及合并其他疾病的需治疗，治疗与那些非复杂性肾盂肾炎患者相同。5、治疗后的随访必须在治疗结束后5－9天以及4－6周进行尿培养。导管相尿路感染一、导管相关尿路感染的诊断1．症状和体征：超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是。2．菌尿和脓尿：不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况发生的有症状感行预测。二、导管相关感染的治疗1．无症状菌尿的治疗大多数的无症状推荐使用抗菌药物治疗。以下情况下推据具体情况应用适当抗菌药物：（1）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；（2）具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；（3）泌尿系手术的患者；（4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；（5）患者由引起高菌血症发的菌株感染，例如沙雷氏菌；2．有症状感染的治疗（1）关于导管的处理推荐在取尿样培应用抗菌药物治疗前更换导管。导管的推荐作为治疗分。如有必要继续应用导管，可更换新或采用其它方式，如阴茎套引流、耻等。（2）关于抗菌药物的应用初始选择可采用药通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿的结果后，应当根体对药物的敏感性进行调整。在用药后48-72时应对治疗情行评价，如果患者症状消失，通疗5-7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要10-14天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是状并不治而愈。如果有证据是由该菌引复杂感染，系统应霉素或氟康唑可能是其适应不推荐长期据使用抗菌药物治疗。六、导管相关感防1．推荐采用封闭引流系统。2．严格执行导管引流的适应症和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。3．如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿。4．导管材质的选择：长期留管最好选择硅酮胶的导管。5．导管相关的管理：留置导管应在无境下进行；操作中使用足够的润剂和尽小号的导管；使用封闭引流；推荐对留管者给予充分体来确保足够的尿流。6．不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药。7．对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。尿脓毒血症一、定义尿脓毒血症即由感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现感染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸即可诊断为尿脓。二、流行病学尿脓毒血症主要是革兰氏阴性菌，且真菌引起的脓毒血率逐渐上升。谱通常以复杂性的和院内获尿路感染的菌谱来替代。临床表现包括尿路感染、其他潜在疾病和感染性休克三方面。四断当尿路感临床感染症状并且伴有炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。临床感染各个阶段的诊断标准见表3。表3：感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准疾病标准感染人体正常无菌部位出现细菌，的炎症反应（但不是必。菌血症通过培养证实血液细菌存在，是暂时性的全身炎综对各种不同损伤的临床反可能是由感也可能是非感染合征SIRS）引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：体温>38℃或<36心>90/分钟呼吸频>20/分钟或PaCO2<32mmHg(<4.3KPa)外周血白细胞计数>12某109/L或<4某109/L或未成熟细胞≥10%脓毒血症由于感染而导致炎症过程激活。低血压无其他原因引起的收缩<90mmHg或较基础血压下>40mmHg。严重脓毒血症脓毒并器官功能障碍、血流灌注或低血压。性休克在补液充足下，脓毒血症合并低血压、灌注异常，灌注异常的患者若压药或者收缩血管的药物，压也有可能到。难治性感休感染性休克持间超过1小时并对输液和药物入治疗无克反应。五毒血症的治疗推荐泌尿外科和重症监护以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下4个基本策略：1、复苏、支持治疗（稳定血压呼吸通畅）（推荐）：（1）扩容的标准：中心静脉压达到8-12mmHg，尿量0.5mL/kg/h以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。（2）如果平均血压不能到达65mmHg~90mmHg，应该应用血管活性药物。（3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输红细胞使红细胞压积≥30%。2、抗菌药物治疗（脓毒血症诱发压1小时内）（推荐）在留取标本后立静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患社区感染，可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在携带超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大希菌的高发地区，初始经验治疗需联合甙类或碳青霉烯类抗菌药物于院内尿路引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是介入操作以后或长期留置导尿管者），如果有或者只有部分反应，应使假单胞菌的代头孢菌素或哌拉西/他唑巴坦，联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。3、控制合并因素（推荐）首先采取微创治疗手段（如置胱引流管，双J管或经造瘘）控制合。尿脓毒血症症状缓减后，合适的方法去除合并因素是治疗策略中的措施。泌尿外科抗菌药相关指南第一部分特殊情况下的抗菌药用一、妊娠期患者抗菌药物的应用1．各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗（1）无症状菌尿推荐在妊娠早期养检查，若结果阳性应及时治疗。推荐药敏试验结果给予5-7天抗菌药物治疗，治疗后1-4周应再行尿培养检查了解治疗效果。2）急性膀胱炎推荐根据尿培养和药敏试验结果给予7天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试可给予二代头孢菌素、或三孢菌素、或西林、或呋喃妥因或磷霉素治疗。治疗1周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛125-250mg或呋喃妥因50mg直至产褥期，以预防复发。（3）急性肾盂肾炎推荐首先根据尿血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静液治疗，如果等待药敏试验结果可选择二孢菌素、或头孢菌素、或青霉素加β内酰胺酶抑制剂（BLI）治疗。症状好转后应继续口服抗菌药物至少14天。2．妊娠期患者抗菌药物应用的注项推荐用参考美国食品药理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分类（表4）表4抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗菌药物A.在孕妇中研究证实无危险性红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬福布丁胺丁醇甲硝唑呋喃妥因青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美培南厄他培南万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险氨基糖四环素类性，但能受益多某.对人类致畸，危险性大奎宁乙硫异利巴韦林于益注：（1）妊娠期感染时可参考表中分类，以及用患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指患者受益大于可能的风险时观察下慎用类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖、万古霉素、去甲霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血测，据以调整给药方案。二、肝功能不全患者抗菌药物的应用具体药物的选择参见表5使用某种药物前应细阅说明书，结合患者的病情调整剂量和给药方式。表5肝功能不全患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能不全时的应用青霉素庆大霉素素氧氟沙星按原治疗量应用头孢唑啉妥素去甲万古霉素左氧氟沙星头孢卡星等多粘菌素环丙沙星氨基糖诺氟沙星哌拉西林头孢噻素甲硝唑严重肝病时减量慎阿洛西林头肟克林霉素氟用美洛西林头孢曲松氟胞嘧苄西林头孢伊曲康唑林可霉素培氟沙星异烟肼某肝病时减量慎用红霉素酯化两性霉素B胺药肝病时避物酮康唑四环素类咪康唑氯特比萘芬利福平注：某活动性肝病时避免应用。三、肾功能不全患者抗菌药物的应用肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下（表6）表6：肾功能不全患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能不全时的应用红霉素奇霉素等大环内利福平克林霉素环素氨苄西林阿莫西西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲孢噻肟头孢哌/舒巴坦青霉素羧苄西林林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定呋辛头孢头孢他啶氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦头孢唑肟氧氟沙星头孢吡肟左氨曲南加替沙星亚胺培南/西环丙沙星司他丁美罗培南庆大霉素万古霉霉素去甲万古霉素奈替米星替考拉宁阿星氟胞嘧啶卡伊曲康唑静脉注链霉素射剂素呋喃妥因萘芬不宜选用素萘啶酸注：某需进行血药浓度监测，肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。氯霉素可应用，按原治疗量或两性霉略减量素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口液磺胺甲可应用，治疗量需减少噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺避免使用，确有指征应用者调药方案某泌尿外科围手术期抗菌药物应用一、影响围手术期抗菌药物应用的危险因素（表7）表7：围手术期感染的危险因素一般危险因素特殊危险因素高龄术前住院时近期曾住院营养不良反复发作泌尿系感免疫功能受损道的手术糖尿病有菌落定殖长期引流肥在尿路梗阻同时存在远处感染病灶存结石二、常见泌尿外科手术的分类常见泌尿外科手术分为4类，参见表8表8：常见泌尿外科手术的分类分类常见泌尿外清洁手术根治性肾切除术，肾上腺切除腹腔镜根治性肾切除术，腹腔镜肾上腺切除腔镜肾囊肿去顶术，腹腔镜精索静脉高扎术，腹腔镜隐睾切除术等清洁-污染手肾部分切除术，根治性前列腺切除术尿管全长切除术，术肾盂成形术，膀胱部，阴囊手术，腹腔镜肾部分切除术，腹腔镜根治腺切除术，腹腔镜肾输尿管全长切除术腔镜肾盂术，经尿道前列除术（TURP），经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-Bt），输尿管镜碎石术（TUL），经皮镜碎石（PNL）等污染手术使用肠流改道术，感染性结石手术等感染手术开放性创伤，肾感染的手术等三、预防性应用抗菌药物的选方法1．预防性应用抗菌药物的选择为预防术后切口感染，应针对金黄色药物。预防手术部位感染，据手术野污染或可能的污染类选用。清术仅在下列情况下应用：手术范围大、时间长染机会增加物植入手术；高龄、营或免疫缺陷等高危人群）或清洁-污染手术。推荐应用一代头孢菌染手术推荐应用二代头孢菌素。2．给药方法接受清洁手术者，术前0.5-2小时内给或麻醉开始时给如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者的情延长。对手术前已形成感染抗菌药物使间应按治疗性应用。四、常用有创性诊断的抗菌药物应用1．尿动力学检查通常情况下在尿检查前后不需使用抗菌药物。如患者存染危险因素，推荐在检查后24小时内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑。2．经直肠前列腺穿刺活检多数研究采用至少用药3天的方案。推荐在穿刺前2小时口服氟酮类药物或复方磺胺甲噁唑，穿刺后2小时和8小时再口服二次，总用药时间不超过72小时。如果患者穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。考虑对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌的存在，二代头孢菌素或三代头孢菌素。穿刺后出现高热时行血培养及尿培养，并根据培养和药验结果选用敏感的抗菌药物治疗。3．膀胱镜检查推荐在检查前1小时单次口喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑，如果存在举的危险因素应延长抗菌药物使用时间不超过72小时。五、ESWL的围手术期抗菌药物应用对不存在感染危的患者不推荐预防性使用抗菌药物。存染危险因素者应从ESWL前2小时根据尿培养和药敏试验结果预防性应用抗菌药物，并察病情变化，若出现症状性感染或菌血现应进一步治疗，否则抗菌药物使用超过24小时。六、腔内手术的围手术期药物应用1TURP推荐在术前30分钟静脉输注青霉素类、或一孢菌素、或二代头孢菌素、或酮类抗菌药物，当对以上药敏时可换用糖苷类药物，术后继续应用，总用药时过72小时。2．TUR-Bt推荐在手术前30-60分钟静脉输注青霉素类、或头孢菌素类、或氨基青霉素加BLI、或氟喹诺酮类、或复方噁唑，无危险因素者抗药物使用时间不超过24小时。当有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、肿瘤较大伴坏死切除时间长、残留肿瘤等危素时，可延菌药物使用时间至72小时。3．输尿管镜和经皮肾镜手术对单纯输尿管镜输尿管下段碎石术或经皮肾镜手术，不他危险因素者，推荐在术前30-60分钟静脉输注氟喹类、或头孢菌类、或青霉素类、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑，单次用药即可。对输尿管中上段碎