腹腔镜下全子宫切除术并发症的临床分析

腹腔镜下全子宫切除术并发症的临床分析

全子宫切除术是妇科常见的手术，可分为全腹部子宫切除术（tlh）、全腹部子宫切除术（tah）、全经阴道切除术和全门脉象镜下的全经阴道切除术。近年来,随着医疗水平的不断发展,腹腔镜全子宫切除术以其出血少、创伤小、术后恢复快等的优点被越来越多的用于治疗各类子宫疾病。随着腹腔镜手术技术的不断提高,治疗应用范围不断扩大,腹腔镜下全子宫切除术手术适应症与开腹全子宫切除手术适应没有差别,由于手术中腹腔不暴露在外,内环境稳定,术后并发症相对出现少。1数据和方法1.1病例临床资料的回顾性分析对2009年8月—2011年8月期间我院的118例腹腔镜下全子宫切除术(腹腔镜组)病例和96例剖腹全宫切除术(剖腹组)病例的临床资料进行回顾性分析,观察手术后并发症的发生情况,并进一步探讨并发症的防治措施。1.2手术方法两组病例行手术时均采用气管插管、静吸复合全身麻醉。腹腔镜组118例病例采用腹腔镜下全子宫切除术,96例剖腹组采用剖腹全宫切除术。1.2.1评估腰椎上腰椎traco(1)腹腔镜组:取膀胱截石位,常规消毒腹部皮肤铺巾,穿刺孔取脐上缘,注入CO2建立人工气腹,压力为14mmHg,10mmTraco置入腹腔镜,同时取头低臀高位,检查盆腔及上腹部情况;常规消毒外阴及阴道,置入举宫杯,于麦氏点、腹部左侧麦氏点对应部位及耻骨联合上左上2cm处各置入5mmTraco,入腹后手术步骤同开腹,子宫自阴道取出,残端用1号DEXON可吸收线扣锁缝合。(2)经腹手术按传统手术方式进行。1.2.2术后6分钟进无糖流质(1)腹腔镜组:术后心电监护6小时,吸氧3小时,术后6小时进食无糖流质。(2)开腹组:术后心电监护6小时,吸氧3小时,术后24小时进食无糖流质。两组病人均给予抗生素预防感染,术后48小时拔出尿管。1.3随访观察项目1.3.1最近的并发症1.3.2时间门诊随访在术后1个月、3个月、6个月、1年的时间门诊随访,以后每年1次门诊随访。详细随访患者围绝经期症状,有无腹痛、性交痛、阴道出血、心血管疾病等。1.4统计分析方法2结果2.1剖腹两组并发症情况(1)阴道出血:腹腔镜组12例(10.17%)于术后1周内出现阴道少量出血或阴道血性分泌物,其中2例于术后2周出现较大量阴道出血,经再缝扎宫颈残鞘后治愈;剖腹组11例(11.45%)出现阴道出血,其中3例于术后12天出现阴道较大量出血,经保守治疗治愈。两组阴道出血无差异(P>0.05);(2)感染情况:两组均未发现较严重的感染,无尿路刺激症状或清洁中段尿检异常,腹腔镜组10例(8.47%),剖腹术组9例(9.375%),(P>0.05);(3)腹部切口愈合情况:腹腔镜组切口感染3例(2.54%);剖腹组切口不良有10例(10.42%)。剖腹组切口感染例数多于腹腔镜组(P<0.05)。2.2剖腹组患者性别与年龄的关系术后随访1年结果:(1)围绝经期症状:腹腔镜组出现28例(23.73%);剖腹组24例(25%)(P>0.05);(2)性生活史:无性生活史共12例,其中腹腔镜组5例,剖腹组7例,年龄>50岁;有性生活史共199例,其中腹腔镜组7例诉说阴道干涩,8例性欲明显降低,而剖腹组20例(16.95%)诉说阴道干涩,25例(26.42%)诉说性欲明显降低。两者相比较(P<0.05)(见表2)。3全宫手术和手术、手术与并发症的关系全子宫切除术是目前公认的治疗子宫良性病变有效的治疗方法之一,手术方式分为腹腔镜全子宫切除术(TLH)、腹式全子宫切除术(TAH)、经阴道全子宫切除术等。近年来,中外学者对子宫切除术的途径进行了大量研究,有了结论性意见:子宫切除手术指征明确时,腹腔镜手术优于开腹手术。自1989年Reich报道首例TLH至今,随着微创技术的不断完善,TLH因其微创手术创伤小、出血少、对肠道干扰小、术后恢复快、住院时间短等优点,病人痛苦小,术后恢复快的优点已被广泛应用于临床。经多年临床实践经验,目前腹腔镜下全子宫切除术已成为较理想的治疗子宫病变的手术方式。开腹全子宫切除术适合所有需行子宫切除术的患者,尤其是子宫过大,盆腔粘连严重,怀疑恶变。手术难度大的患者,缺点是手术切口长,对腹腔干扰大,术后恢复慢,住院时间长,盆腔粘连机会多,阴道晚缩短,腹壁留下明显疤痕。腹腔镜下子宫切除术,最大的特点是对腹腔干扰少、术中出血少、对患者的损伤小,能保持机体内环境的稳定,患者术后康复快,手术效果满意。本组资料显示,不仅术中优势明显,可能由于损伤小,能保持内环境的稳定术后远期并发症的发生率与开腹手术比较,有统计学意义。腹腔镜下子宫切除术的适应症主要是子宫自身病变,或因附件病变而无必要保留子宫或不能保留子宫的患者。需排除腹腔镜子宫切除的禁忌症:冰冻骨盆及其他不适合手术或腹腔镜操作、麻醉的情况。腹腔镜下全子宫切除术的手术过程完全与开腹的全子宫切除术相同,手术不仅切除了病变的子宫体,同时也将可能有潜在病变的子宫颈组织切除掉。但腹腔镜手术是一种高风险手术,与其他手术一样也存在并发症,尤其是子宫切除手术。据报道,非常有经验的腹腔镜专家腹腔镜下子宫切除术并发症的发生率也为5.8%~11.5%,主要并发症的发生率为2.2%~2.7%。但与腹腔镜辅助阴式子宫切除术和筋膜内子宫切除术等其他腹腔镜下子宫切除术相比,腹腔镜下全子宫切除术的适应症更广泛,而且并发症发生率较其他子宫切除术要低。腹腔镜下全子宫切除术的并发症和开腹手术一样存在近期并发症和远期并发症。近期并发症发主要以损伤性并发症(腹腔脏器和血管性损伤)、阴道残端出血为主,远期并发症以围绝经期症状及心血管疾病为主。本组资料显示:近期并发症除伤口感染有统计学意义,其余没有差别,而远期并发症远低于开腹手术,表明腹腔镜下全子宫切除术优势显著,值得推广。3.1手术与阴道损伤(1)腹腔镜手术中的脏器损伤包括泌尿系(包括膀胱和输尿管)损伤和肠管损伤等,主要是膀胱及输尿管的损伤。有学者认为,泌尿系损伤多为手术者所致,随手术难度的增加而绝对数增加,并与手术的方式有某种联系。其中最常见泌尿系统损伤是膀胱损伤。1995年Mage等报道腹腔镜子宫切除术膀胱损伤的发生率为1.6%.此外,输尿管损伤也是脏器损伤中常见的一种损伤,但发生率相对较低,且不容易及时发现。在脏器损伤中,尽管肠管损伤少见但很严重;(2)阴道出血:腹腔镜全子宫切除术后主要并发症为阴道残端出血。多由于阴道穹窿壁切开处小血管止血未仔细电凝或缝扎引起出血或术后肠线吸收过程中残端小血管裸露出血。一般情况下出血发生时间早,约为术后l周内,出血量多,表现为突然大量出血,血色鲜红,可能发生失血性贫血甚至休克。3.2术后围绝经期症状的防治(1)围绝经期症状和心血管疾病:围绝经期综合征包括:月经紊乱、潮热、易怒、焦虑、抑郁、阴道干燥、性交困难、反复发生的阴道炎和尿路感染等围绝经期症状,以及心血管疾病和骨质疏松等。Habelt认为潮热是围绝经期综合征所特有的症状,因为此时雌激素分泌分泌失调进而导致血管舒缩失调,继而患者表现出潮热的症状。因此临床上将潮热作为子宫切除患者围绝经期症状的一个重要标志;(2)性生活满意率:一般情况下,女性全子宫切除术后卵巢功能下降、阴道长度变短均是影响患者术后性生活质量的因素。有人指出,术中及术后并发症在腹腔镜全子宫切除术中至少在该技术初期应用阶段是不可避免的,手术安全性取决于术者对手术指征的掌握和术者腹腔镜手术经验的积累。同时,术后医生还应指导患者进行定期随访复查,另外,对于有围绝经