药理学教学课件：第6版：第二十六章 激素类药

第二十六章激素类药肾上腺皮质激素第一节

甲状腺激素及抗甲状腺药第二节胰岛素及口服降血糖药第三节性激素类药和避孕药第四节第一节肾上腺皮质激素

糖皮质激素description1二、盐皮质激素description1三、促肾上腺皮质激素和皮质激素抑制药肾上腺皮质激素分类球状带醛固酮

束状带可的松网状带性激素肾上腺髓质肾上腺皮质肾上腺示意图【体内过程】

口服和注射均可吸收。可的松或氢化可的松口服后血药浓度1～2h可达峰值，作用持续8～12h。本类药物亦可从皮肤、眼结膜等局部吸收，大量可引起全身作用。主要在肝脏代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合后由尿排出。可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才具有生物活性

一、糖皮质激素(GCs)问题：肝功能不全时应使用何种激素？可的松泼尼松在肝脏转化为（C环C11）

氢化可的松泼尼松龙生物效应糖皮质激素分类药物水盐代谢糖代谢抗炎作用等效剂量（mg）半衰期（h）维持时间（h）短效类氢化可的松（hydrocortisone）111201.5～2.08～12可的松（cortisone）0.80.80.8252.5～3.08～12中效类泼尼松（prednisone）0.63.53.553.612～36泼尼松龙（prednisolone）0.64452.1～4.012～36曲安西龙（triamcinolone）0554>3.312～36长效类地塞米松（dexamethasone）030300.75>5.036～54倍他米松（betamethasone）035350.6>5.036～54外

用氟氢可的松（fludrocortisone）1251212氟轻松（fluocinoloneacetonide）40常用的糖皮质激素类药作用特点比较糖皮质激素

【药理作用及机制】

1.抗炎作用

非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效炎症早期：

GCs减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬，缓解红、肿、热、痛等症状

炎症后期：

GCs抑制毛细血管、纤维母细胞增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症

弊端：降低机体防御功能，致感染扩散，阻碍创口愈合

2.免疫抑制作用

对免疫过程的许多环节均有抑制作用

小剂量时抑制细胞免疫

大剂量时抑制体液免疫

3.抗内毒素作用

明显提高机体对细菌内毒素的耐受能力，对抗内毒素对机体的刺激反应，改善和减轻内毒素引起的症状。

降低下丘脑体温调节中枢对内热源的敏感性，减少内热源的释放，具有迅速良好的解热作用。

糖皮质激素不能中和、破坏内毒素，对外毒素无作用糖皮质激素糖皮质激素

4.

抗休克作用

大剂量的糖皮质激素类药广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗，其作用除与抗炎、抗毒、抗免疫有关外，还与下列因素有关：①可直接扩张痉挛状态收缩的血管、降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性和加强心脏收缩，改善微循环，改善或纠正休克；②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成，增强心肌收缩力。糖皮质激素

5.血液与造血系统

（1）刺激骨髓造血红细胞↑、血红蛋白含量↑、血小板↑、纤维蛋白原的浓度↑（2）溶解淋巴细胞使淋巴细胞含量↓（3）促转换使嗜酸性粒细胞↓、嗜碱性粒细胞↓

6.对中枢神经系统作用能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常，大剂量可致儿童惊厥或癫痫发作

7.对消化系统作用糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但长期大剂量应用可诱发或加重溃疡【临床用途】

1.

严重感染

严重急性感染如：中毒性菌痢、爆发性流脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等对严重感染治疗应遵循的用药原则：

①与足量有效的抗感染病原的药物合用

②早期应用、足量、短疗程

③一般病毒感染不用。但对严重肝炎、乙脑、流行性腮腺炎、麻疹，为了缓解症状，可考虑应用

GCs减少炎性渗出,防止组织过度破坏,抑制粘连及疤痕形成用于：

脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。

眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性炎症。

2.防止某些炎症后遗症【临床用途】

2．自身免疫性和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合征（2）过敏性疾病荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘，GCs可作为辅助用药（3）异体组织、器官移植足量长期应用后，抑制对移植组织器官的排斥反应【临床用途】

3.抗休克治疗适用于各种病因引起的休克（1）感染中毒性休克多选用，配合有效抗菌药物，及早、短时间、突击使用大剂量GCs疗效好。（2）过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用。（3）心源性、低血容量性休克，一般对因、对症治疗后，可用。

4.血液病

可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等。

5.局部应用

接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等。氟轻松（肤轻松），氢化可的松霜剂，软膏，洗剂等。

6.替代疗法急慢性肾上腺皮质机能减退症、脑垂体前叶机能减退症、肾上腺次全切除【临床用途】【不良反应】1.长期大量应用（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征因三大物质代谢及水盐代谢紊乱所致

A.满月脸，水牛背，向心性肥胖

B.皮肤变薄、肌肉萎缩

C.痤疮、多毛

D.浮肿，低血钾，高血压等

E.高血糖，糖尿（2）诱发或加重感染

GCs抑制机体防御功能,长期应用常可诱发感染,或使潜在病灶扩散,尤其在机体抵抗力下降时

（3）消化系统并发症

GCs可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔

（4）心血管系统并发症：长期应用可引起动脉粥样硬化和高血压

（5）骨质疏松和骨坏死：增加钙、磷排泄，抑制肠内钙的吸收所致。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可引起自发性骨折

（6）其他：①诱发精神失常；②诱发癫痫发作；③青光眼；④肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；⑤孕妇偶可致畸【不良反应】

（1）药源性肾上腺皮质功能不全

长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质机能不全

原因：长期大剂量使用糖皮质激素，负反馈性地抑制脑垂体前叶ACTH的分泌，引起肾上腺皮质废用性萎缩

（2）反跳现象

因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。2.停药引起的不良反应【不良反应】促皮质激素释放因子(CRH）促肾上腺皮质激素（ACTH）下丘脑肾上腺应激垂体前叶肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素的释放与调节示意图【禁忌证】

1.精神病和癫痫

2.活动性消化性溃疡

3.新近胃肠吻合术

4.骨折，创伤修复期

5.严重高血压，糖尿病，孕妇

6.抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量【用法及疗程】

1．大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克氢化可的松iv一日量可>1g，疗程不>3天

2．一般剂量长期疗法用于结缔组织病、顽固性支气管哮喘、肾病综合征、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等泼尼松口服10～30mg或相应剂量的其他皮质激素制剂，3次/d

３.小剂量替代疗法是针对病因的一种治疗,须长期应用。用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后一般维持量，可的松12.5-25mg/日，氢化可的松10-20mg/日

4.隔日疗法

GCs分泌受下丘脑(CRH)-垂体(ACTH)-肾上腺皮质(GCs)轴激素水平调节,每日上午8-10点是皮质激素分泌高峰期

为符合生理分泌的节律性，减少对肾上腺皮质功能的影响，将两日(或一日)总量于隔日早晨一次给予，称隔日疗法，此法适用于需长期服药的某些慢性病

5．局部用药

用于治疗眼部炎症，如虹膜炎、结膜炎等，也可用于治疗皮肤病，但不宜大面积长期使用

【用法及疗程】学习小结1.分类：短效、中效、长效、外用2.四抗作用（超生理剂量)：抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克3.对血液及造血系统的作用，四多一少：

（1）嗜酸粒细胞及淋巴细胞减少，治急性淋巴细胞性白血病（2）红细胞、血红蛋白增加，治再障

（3）血小板增加，治血小板减少症

（4）中性粒细胞增加，治粒细胞减少症

4.不良反应

（一）四个一：一进，一退，一缓，一反

一进：类肾上腺皮质机能亢进症（库兴氏综合征)

一退：肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退

一缓：伤口愈合迟缓

一反：停药反跳现象

（二）四诱发

诱发或加重感染

诱发或加重糖尿病、高血压

诱发或加重溃疡病

诱发或加重精神病

学习小结

5.四用法

（1）小量替代：肾上腺皮质机能减退等

（2）大量突击：严重感染或休克

（3）正量久用：自身免疫疾病、炎症后遗症

（4）两日总量一次晨用学习小结目标检测

1．以下哪项不是糖皮质激素的作用A．抗炎B．抑制免疫C．抗毒素D．抗休克E．抑制中枢

2．关于糖皮质素抗炎作用的描述，错误的是A．对各种原因引起的炎症均有效B．抗炎的同时，机体的抵抗力下降C．对炎症的各个阶段均有效D．抗炎不抗菌E．抗炎的同时不影响组织修复目标检测

3．关于糖皮质激素的抗休克作用，错误的是A．扩张痉挛的血管B．减少心肌抑制因子形成C．降解细菌毒素D．提高机体对内毒素的耐受力E．是抗炎、抗毒、抑制免疫的结果

4．糖皮质激素隔日疗法的目的是A．减少糖皮质激素的用量B．减少对肾上腺皮质的抑制C．提高疗效D．减少多次用药的麻烦E．避免引起类肾上腺皮质功能亢进案例分析

患者，男，58岁。近几个月来感觉四肢无力，下肢水肿，尿中泡沫增多，遂去医院就诊。经实验室检查，尿蛋白50g/dl，血浆白蛋白25g/L，总胆固醇8.46mmol/L，甘油三酯4.30mmol/L.结合其他的检查，诊断为肾病综合征。

请问该患者可以用哪些药物治疗?第二节甲状腺激素及抗甲状腺药

甲状腺激素description1二、抗甲状腺药血液中碘化物碘泵甲状腺细胞

过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT

过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质

蛋白水解酶血液T3T4腺垂体下丘脑TRHTSH甲状腺激素合成、贮存、分泌与调节聚碘氧化碘化耦联

体内过程

体内过程

T3

T4

生物利用度

90%~95%

50%~75%作用

快、强

弱、长

游离量

0.3%

0.03%

T1/2

1~2天

5~7天【药理作用】

1.维持正常生长发育

促进蛋白质合成及骨骼和CNS的生长发育T3、T4分泌不足：婴幼儿引起呆小病（克汀病）成人可致粘液性水肿

2.促进新陈代谢促进物质氧化，使耗氧量↑基础代谢率升高、产热量增多

3.提高机体对儿茶酚胺的敏感性

神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高T3、T4分泌过多：甲亢【临床用途】

主要用于甲状腺功能减退症作替代治疗单纯性甲状腺肿呆小病身材矮小肢体粗短智力低下黏液性水肿药物口服吸收显效t1/2临床用途左甲状腺素(

T4）50%慢6-7日粘液性水肿碘赛罗宁(T3）

90%快1-3日严重甲退T3、T4作用比较【不良反应】

轻者：体温及基础代谢率高于正常，神经兴奋性增高。重者：呕吐腹泻发热脉博加快且不规则，甚至出现心绞痛，心衰，肌肉震颤。一旦发现应停药。

（一）硫脲类甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）二、抗甲状腺药硫脲类咪唑类【药理作用及机制】

1.抑制甲状腺素的合成抑制过氧化物酶，抑制酪氨酸的碘化和耦联反应，对已经生成的T4无作用，疗效需2～3week起效2.丙硫氧嘧啶阻碍T4→T3→血中T3↓3.免疫抑制作用↓甲状腺刺激性免疫球蛋白血液中碘化物碘泵甲状腺细胞

过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT

过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质

蛋白水解酶血液T3T4硫脲类T4外周组织脱碘酶需待已合成T4及T3耗竭后才生效－2～3周症状缓解，1～3月基础代谢率恢复正常迅速降低血清T3水平——缓解甲状腺危象抗甲状腺药物作用环节示意图1.甲亢内科保守治疗轻症、不宜手术者、放射性碘治疗及中、重度病人等开始大剂量，抑制甲状腺素合成，1-3月后视病情减量2.甲状腺术前准备先服硫脲类→术前7-10天加用碘化物→腺体缩小、变韧，以利手术减少出血。3.甲状腺危象的辅助治疗（合用大剂量碘剂）诱因为T3、T4大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱【临床用途】

【不良反应】1.过敏反应：最常见瘙痒、药疹（5%）2.白细胞减少：最严重咽痛、发热（0.3%）3.胃肠反应4.甲状腺功能减退症5.甲状腺肿大:血液中T4、T3↓TSH升高【药理作用】1.小剂量碘剂--促进甲状腺激素合成用于治疗单纯性甲状腺肿2.大剂量碘剂--产生抗甲状腺作用

①抑制释放；抑制甲状腺球蛋白水解酶②抑制合成：抑制过氧化酶，影响酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合，使T3和T4合成减少③对抗TSH作用：使甲状腺缩小、变硬（二）碘及碘化物【临床用途】

大剂量碘用于：①甲亢术前准备，术前2周加服碘剂；②甲亢危象的治疗。

特点：抗甲状腺作用快而强，2周达最大效应，超过2周后失去抑制甲状腺素合成的作用。这是碘剂不能单独用于甲亢的药物治疗的原因。【不良反应】

1.急性反应：血管神经性水肿、呼吸道水肿

2.慢性中毒：口、咽、眼刺激

3.甲状腺功能紊乱：甲亢、新生儿甲状腺肿（三）放射性碘

【药理作用】1.射线（占99％）：射程2mm，仅限于甲状腺内，对增生的细胞特别敏感，所以很少波及周围组织。2.r射线（占1%）：可在体外测量到【临床用途】1.甲状腺摄碘功能检查甲亢：摄碘率升高，摄碘高峰前移2.甲亢的治疗：不宜手术、手术后复发及硫脲类无效或过敏者【不良反应】1.甲状腺功能减退2.131I对甲状腺或有致癌作用。（四）受体阻断药普萘洛尔【药理作用】阻断受体作用

1.能适当减少甲状腺激素的分泌

2.抑制脱碘酶，减少T4转化为T3【临床用途】1.改善甲亢心率加快、心收缩力增加等交感神经活性增强的症状2.甲状腺手术前准备可使腺体不增大、不变脆、不易撕裂，有利于手术学习小结（一）甲状腺激素（T3、T4）

1.合成原料：碘和酪氨酸合成酶：过氧化物酶释放酶：蛋白水解酶

2.作用：维持正常生长发育，促进代谢增强机体对儿茶酚胺的敏感性

3.用途：呆小病、黏液性水肿和单纯性甲状腺肿学习小结

（二）抗甲状腺药

1.硫脲类分类：①硫氧嘧啶类（甲硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶）②咪唑类（卡比马唑、甲巯咪唑）机制：抑制过氧化物酶，对已合成的T4和T3无效，起效慢用途：用于甲亢的内科治疗不良反应：最常见的是过敏最严重的是WBC减少学习小结（2）碘及碘化物小剂量是甲状腺激素合成原料大剂量抑制蛋白水解酶，使T4和T3释放减少用途：甲亢的术前准备不宜长期使用，可诱发甲亢（3）放射性碘两射线，γ射线体外可测，β射线破坏甲状腺剂量难控制，可诱发甲减目标检测1．治疗黏液性水肿的药物是

A．甲硫氧嘧啶B．甲硫咪唑

C．大剂量碘制剂D．甲状腺激素

E．甲亢平2．幼儿期甲状腺素缺乏可导致

A．呆小病B．先天愚型

C．肾病综合征D．侏儒症

E．甲状腺功能低下第三节胰岛素及口服降血糖药

胰岛素description1二、口服降血糖药description1三、其他新型降血糖药1型糖尿病胰岛素依赖型胰岛β细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起——胰岛素绝对缺乏2型糖尿病非胰岛素依赖型与遗传因素有关，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷——胰岛素相对缺乏胰岛素控制饮食、运动口服降血糖药糖尿病分型及治疗措施一、胰岛素【体内过程】口服无效。皮下注射吸收快，半衰期9～10min，作用可维持数小时。主要在肝灭活中、长效制剂中加入了碱性蛋白质结合和微量锌，不可静脉注射，最常用于皮下注射【药理作用】1.糖加速葡萄糖的氧化与酵解2.脂肪促进脂肪合成并抑制其分解3.蛋白质促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解4.离子转运K+常用胰岛素制剂和用法分类药

物注射途径作用时间（h）

给

药

时

间开始高峰维持速效正规胰岛素i.v.立即1/22用于急救i.h.1/2～12～46～8餐前0.5h，剂量视病情而定中效

低精蛋白锌胰岛素i.h.3～48～1218～24早餐前0.5h注射1次，必要时晚珠蛋白锌胰岛素i.h.2～46～1012～18餐前加1次。剂量视病情而定长效精蛋白锌胰岛素i.h.3～616～1824～36早餐或晚餐前1h，1次/d【临床用途】1.各型糖尿病①胰岛素依赖型（1型）糖尿病人②非胰岛素依赖型（2型）糖尿病人③继发性糖尿病2.糖尿病急性并发症①糖尿病酮症酸中毒②非酮症高血糖高渗性昏迷3.糖尿病伴有合并症并发感染、甲状腺功能亢进、消耗性疾病，或者分娩、手术、创伤等4.细胞内缺钾

将葡萄糖+胰岛素+氯化钾→GIK，可促进钾内流，减少缺血心肌中的游离脂肪酸防治心肌梗塞时心律失常【不良反应】

1.低血糖反应血糖<2.77mmol/L(50mg%)致死及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷2.过敏反应异体蛋白进入人体所致3.胰岛素耐受性急性-应激状态慢性-抗胰岛素抗体4.局部反应脂肪萎缩磺酰脲类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制药胰岛素增敏药其他新型降血糖药二、口服降血糖药【药理作用】

1.降血糖内源性胰岛素释放增加（胰岛β细胞）降低胰岛素代谢（抑制胰高血糖素分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上INsR的数目和亲和力）2.抗利尿作用氯磺丙脲：促进ADH分泌3.影响凝血功能第三代磺酰脲类抗凝血：使血小板减少，粘附力下降，恢复纤溶酶原的活力（一）磺酰脲类【临床用途】

1.糖尿病胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮食控制无效）对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量2.尿崩症氯磺丙脲：促进ADH分泌【不良反应】1.胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻等发生率达30%2.粒细胞减少，黄疸及肝损害

3.持久性低血糖较胰岛素少见，氯磺丙脲与格列本脲可引起持久低血糖，老人肝、肾功能不全者易发生

4.中枢神经系统症状大剂量氯磺丙脲可引