神经系统查体概要

中山大学肿瘤防治中心脑胶质瘤单病种临床指引中山大学肿瘤防治中心神经外科神经肿瘤科前言神，的4上。在1岁以下儿童和15-34岁成年人群的癌症死亡病人中，脑胶质瘤是第二大原因。脑胶质瘤，特别是脑胶质母细胞瘤，发病多在青壮年，治疗困难，预后差，对社会和家庭都是沉重的负担。随着影像诊断技术和显微神经外科技术的发展，脑胶质瘤的诊断和治疗有了显著进步，但详尽的病史和体格检查仍是进行正确临床诊断的基础。C和M脑胶质瘤的精确定位和定性诊断提供了直观依据。fM反应肿瘤病灶功能状态和代谢水平，不但能对脑胶质瘤和脑梗塞脑出血做出鉴别诊断，也能对脑胶质瘤分级提供重要参考。立体定向活检可以为脑胶质瘤的诊断和分级提供直接依据。显微神经外科技术结合导航技术和手术中神经功能监护，使胶质瘤的手术治疗水平几乎达到顶峰。由于脑胶质瘤呈侵袭性生长或毗邻重要脑功能区，全部安全切除肿瘤常常面临困难，术后复发是制约提高脑胶质瘤远期疗效的瓶颈问题，也是最终根治脑胶质瘤的关键。术后放疗和化疗是防止复发提高疗效的重要手段，但其疗效尚不理想。近年对脑胶质瘤的生物治疗包括免疫治疗，抗血管生成治疗和基因治疗等，可望为临床治愈脑胶质瘤提供有效的新方法，但是尚在研究中。在脑胶质瘤的临床诊断和治疗实践中，如何对病人及时正确地做出诊断，如何针对具体病人制定个体化的合理治疗方案，以提高疗效，改善生存质量，延长病人生命，是神经肿瘤科医师必须面对的问题。我们参考近年国内外对脑胶质瘤诊断治疗的研究进展，结合临床实际拟定脑胶质瘤单病种诊疗指引，期望使脑胶质瘤病人获得及时准确的诊断和最佳的治疗方案，从而的。一检查项目1常规检查项目1面的病史及体格检查1大常规：血常规（包括血型、出凝血功能）、尿及大便常规。1清学检查：生化常规、肝炎十项、Anti-HIV1部正侧位线照片、心电图、腹部超1.5：平扫和增强扫描；部分病人可由M代。1.6平扫和增强扫描。2参考检查项目2.1：fM反映肿瘤的功能状态和代谢水平；MR可显示肿瘤供应血管；MR示肿瘤引流静脉；DTI以了解白质纤维束的走行变化；MRS反映病灶氨基酸成分，供鉴别诊断参考，选择。2.2DS明确肿瘤供血动脉和引流静脉以及肿瘤与颅内重要血管和静脉窦的关系，必要时术前行肿瘤供血血管栓塞术。2脊液检查（包括常规，生化，细胞学）2功能、血气分析：适用于既往有肺病或老年病人2.5PET2.淋细胞亚群检查2磁图检查：适用于肿瘤致痫灶定位和脑功能区精确定位参考。二诊断．脑胶质瘤的诊断步骤：询问详尽病史，体格检查，实验室检查，CT/。必要时辅以MRA/DSAT查等。．脑胶质瘤的临床诊断标准：(1以头痛呕吐等颅内压增高症状起病，或以癫痫发作起病；部分病人有行走不稳，性格改变，记忆数。(2体格检查可有视神经乳头水肿，中枢神经颅神经功能损害，或有高级神经活动障碍以及精神症状等。特殊部位的胶质瘤可有特定的内分泌改变，小脑症状，丘脑或脑干症状。少数病人可以没有。(3影像学诊断依据：C和或M实颅内占位性病变，并具有胶质瘤的一般影像学改变。有条件的单位还需提供肿瘤代谢（PET,fMRI肿瘤血供情况（MRA灶定位（脑磁图）。．病理诊断：以2007分类为标准，诊断应包括脑胶质瘤的解剖部位，细胞类型和分级T aseII（表－）。组织标本需加做免疫组化：MG、LPOP（Topoism、EGT aseIIKi67质母细胞瘤还应该检测ERP受体。经济条件许可还要检查1p110qLOH．体外药敏试验对新鲜肿瘤标本进行体外细胞培养抗癌药物敏感性试验。*Ⅱ表1207枢神经系统肿瘤中胶质瘤分*Ⅱ分类

WHOICD-O分级

瘤分类

WHOICD-O分级Ⅰ.神经上皮组织起源肿瘤 6.其他神经上皮起源肿瘤1星形细胞起源肿瘤 ⑴星形母细胞瘤 94303 △⑴毛细胞型星形细胞瘤毛细胞黏液型星形细瘤

9421/1Ⅰ9425/3

⑵三脑室脊索瘤样胶质瘤⑶血管中心型胶质瘤

94441 Ⅱ9431/1* Ⅰ⑵室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 9384/1Ⅰ 7.瘤⑶瘤⑷弥漫性星形细胞瘤纤维型星形胞瘤肥胖细胞型形细胞瘤原浆型星形胞瘤⑸间变性星形细胞瘤⑹胶质母细胞瘤巨细胞型胶母细胞瘤胶质肉瘤⑺大脑胶质瘤病

9424/3Ⅱ●9400/3Ⅱ9420/3Ⅱ9411/3Ⅱ9410/3Ⅱ9401/3Ⅲ9440/3Ⅳ9441/3Ⅳ9442/3Ⅳ9381/3Ⅲ

⑴瘤(Lhermitte-Duclos)⑵/瘤⑶瘤⑷神经节细胞瘤⑸神经节细胞胶瘤⑹间变性神经节细胞胶质瘤⑺中枢神经细胞瘤⑻脑室外神经细瘤⑼小脑脂肪神经胞瘤⑽乳头状胶质神经元肿瘤

94930 Ⅰ94121 Ⅰ94130 Ⅰ94920 Ⅰ95051 Ⅰ95053 Ⅲ95061 Ⅱ9506/1* Ⅱ9506/1* Ⅱ9509/1* Ⅰ2少突胶质细胞起源肿瘤 ⑾四脑室形成菊形团的胶质神经元肿瘤 9509/1* Ⅰ⑴少突胶质细胞瘤 9450/3Ⅱ ⑿副节瘤 86801 Ⅰ★⑵间变性突胶质细瘤 9451/3Ⅲ 8.松果体区肿瘤3少突－星形细胞起源肿瘤 ⑴松果体细胞瘤 93611 Ⅰ⑴少突－形细胞瘤⑵间变性突－星形胞瘤

9382/3Ⅱ9382/3Ⅲ

⑵中等分化的松体实质肿瘤⑶松果体母细胞瘤

93623 Ⅱ～Ⅲ93623 Ⅳ4室管膜起源肿瘤 ⑷松果体区乳头状肿瘤 9395/3* Ⅱ～Ⅲ⑴室管膜下室管膜瘤 9383/1Ⅰ 9.胚胎性肿瘤⑵瘤⑶室管膜瘤富于细胞型乳头状型透明细胞型伸长细胞型⑷间变性室管膜瘤

9394/1Ⅰ9391/3Ⅱ9391/3Ⅱ9393/3Ⅱ9391/3Ⅱ9391/3Ⅱ9392/3Ⅲ

⑴瘤促纤维增生/结节型髓母细胞瘤广泛结节髓母细胞瘤间变性髓母细胞瘤大细胞型髓母细胞瘤⑵CNS原始神经外胚层肿瘤(PNET)CNS神经母细胞瘤

94703 Ⅳ94713 Ⅳ9471/3* Ⅳ9474/3* Ⅳ94743 Ⅳ94733 Ⅳ95003 Ⅳ5.脉络丛起源肿瘤 CNS神经节细胞神经母细胞瘤 94903 Ⅳ⑴脉络丛乳头状瘤⑵非典型性脉络丛头状瘤

93900 Ⅰ9390/1* Ⅱ

髓上皮瘤室管膜母胞瘤

95013 Ⅳ93923 Ⅳ⑶脉络丛癌 93903 Ⅲ续表

⑶非典型性畸胎样/横纹肌瘤（T/R）

95083 Ⅳ注：ICD肿瘤性疾病国际分类和医学分类术语的形态学编码（）；其中：“/0”代表良性肿瘤，“/3”代*●△★☆○

#▲※◆

表恶性肿瘤，/1”代表交界性或生物学行为不确定的肿瘤，但以上编码代表的肿瘤生物学行为不完全适用于CNS肿瘤，所以与本次CNS肿瘤WO。用斜体字表示的形态学编码是为第四版ICD-O提出的暂用编码，预计将编入下一版ICD-，但其中一些还会有变动。当核分裂5个/10HPF和(或有小灶性坏死时诊断为“有间变特征的多形性黄色瘤型星形细胞瘤”，不再使用“间变性多形性黄色瘤型星形细胞瘤O为WⅡ级。因其生物学行为是多变的，由于缺乏足够的临床和病理资料，本次WO肿为Ⅱ～Ⅳ级。特指脊髓的副节瘤为分。是显为WⅡ级；在WⅡ级基础上出现坏死者为WOⅢ级。与富于细胞的神经纤维瘤相比，细胞密度和核染色质明显增加，核体积超过神经纤维瘤细胞3倍，可见较多核分裂者为Ⅱ级；异型性更突出，核分裂＞4个/1HPF为Ⅲ级；在为WOⅣ。次O分类未给出明确分级，但实际上相当于WⅡ级。本次O分类未给出明确分级，但实际上相当于WOⅣ级。本次O于OⅢ～Ⅳ级。本次O分类未给出明确分级，但实际上相当于WⅡ～Ⅲ级。本次O分类未给出明确分级，但实际上相当于WⅠ级。表2 20WHOCNS物学行为和预后的分级标准W分O级 Ⅰ级（良性）

核无异型性、细胞增生不活跃、无核分裂、无血管内皮细胞增生、无坏死。境界清楚易分离全切，单纯外科手术切除后有被治愈的可能性。核异型性较明显、细胞增生较活跃、偶见核分裂、无血管内皮细胞增生、无Ⅱ级（交界性） 坏死。呈浸润性生长、境界不清、不易全切，单纯外科手术切除后易复发，部分病例有向更高级别恶性进展的倾向。核异型性明显、细胞增生活跃、可见较多核分裂、无血管内皮细胞增生、无Ⅲ级（低度恶性）

坏死。呈浸润性生长、可侵犯邻近脑组织、无法全切，单纯外科手术切除后复发间隔期比Ⅱ级者更短，部分病例有向更高级别恶性进展的倾向，一旦确诊需接受适当的放疗和（或）化疗，并常死于所患肿瘤。核异型性比Ⅲ级者更突出、细胞增生极度活跃、可见较多核分裂和病理性核分裂，有明确的血管内皮细胞增生和（或）伴周边肿瘤细胞假栅栏样排列的灶Ⅳ级（高度恶性）性坏死，。浸润性生长能力强、常侵犯邻近脑组织、无法全切。术前病史短，病程进展迅速。外科手术切除后即使辅以放疗和化疗，复发间隔期也很少超过1年，易在C播散，所有病例均死于所患肿瘤。三脑胶质瘤治疗原则我们强调以手术为主的分类分级连续个体化综合治疗。即在尽可能保全重要神经功能的前提下，最大限度地手术切除肿瘤；而肿瘤位于重要脑功能区，手术极度困难而风险又极大者，应尽可能进行立体定向活组织检查术。对每位病人依据肿瘤的病理分类和分级，结合抗肿瘤药物敏感试验结果，肿瘤对放疗的敏感性，肿瘤的分子生物学特征和病人的免疫状态制定综合治疗方案，有计划地按实。．手术治疗．手术治疗的目的手术在胶质瘤治疗中占主导地位。为达到最佳手术治疗效果，应恰当地掌握手术适应证。胶质瘤的手术治疗目的包括：明确病理诊断；减少肿瘤体积和肿瘤细胞数量；改善症状，缓解颅内压增高；延长生命并为随后；为。．手术治疗决策胶质瘤手术治疗可由于肿瘤部位和病理特征的不同而手术方法有所不同。（）低级别胶质瘤应争取全切除，可获得良好的效果。无症状的低级别胶质瘤是积极手术还是观察，尚有争议；但对病灶较大肿瘤所在部位手术风险不大者，积极手术切除病灶是明智的选择。（）对特定区域胶质瘤，例如语言中枢、运动中枢、视觉中枢、丘脑、第三脑室及脑干胶质瘤，应充分评估手术的收益风险比率，慎重切除以提高病人的生命质量；确无手术适应证者，力争立体定向活检以明确其病理性质，作为下一步治疗的决策基础。（）位于“所谓哑区”的胶质瘤，例如额极区域，颞极区域和枕极胶质瘤，适宜做包括肿瘤在内的脑回或大部脑叶切除术。（）位于四脑室的髓母细胞瘤如果与四脑室底粘连紧密，宜残留部分肿瘤，以免造成脑干功能损害而致病人残废甚至死亡。这种肿瘤高度恶性，易经脑脊液在脑和脊髓播散，手术后配合放化疗以期延长生命。此外，脑胶质瘤手术治疗在不增加神经功能障碍的前提下，操作应遵循无瘤原则，最大限度减低瘤负荷。对位于中线影响脑脊液循环的病例和瘤灶巨大瘤周水肿明显的病例或复发性恶性脑胶质瘤病例，如手术后仍有颅内高压，应行脑脊液分流手术或去骨瓣颅腔外减压术，以便进行放化疗，提高生存量。．手术治疗的原则（）低级别星形细胞瘤（W－Ⅱ级）：位于大脑半球的肿瘤一般可手术切除，如位于脑非重要功能区可连同脑叶一并切除，肿瘤位于深部可做部分切除加外减压术。视神经胶质瘤和第三脑室肿瘤的手术要注意保护丘脑下部。侵袭性小脑实质性星形细胞瘤手术原则与大脑半球肿瘤一致，囊性小脑星形细胞瘤若将位于囊内的瘤结节彻底切除可达到治愈。脑干星形细胞瘤可用显微技术切除，如梗阻性脑积水未能解决可做侧脑室腹腔分流术。毛细胞型星形细胞瘤应争取手术全切，大多可达到治愈。（）高级别星形细胞瘤（W－Ⅳ级，间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤）：手术原则与星形细胞瘤相同，但难以做到真正完全切除，应尽量多切除肿瘤并同时做内外减压术。此类肿瘤少部分边界较清楚，可做到肉眼下全切除；大部分则呈明显浸润性，无明显界限，如位于额、颞叶前部或枕叶者，可将肿瘤连同脑叶一并切除，可有较好效果。如果肿瘤位于语言中枢或运动中枢等重要功能区，为避免加重脑功能障碍，多数仅做部分切除；对位于脑干、基底神经节及丘脑的肿瘤可在显微镜下切，压。(突胶质细胞瘤：手术治疗原则是尽可能彻底切除肿瘤，局限于额、颞叶前部或枕叶的肿瘤，应切除包括肿瘤在内的部分脑组织，常可获得较好疗效；肿瘤部分切除术后容易复发，这种病例再次后。（）髓母细胞瘤：属高度恶性肿瘤，边界不清，手术切除后易复发。多数学者主张手术尽可能多脊可应。（）室管膜瘤：主要治疗手段是手术切除肿瘤，位于第四脑室的肿瘤，手术中应注意保护脑干，从第四脑室底部长出的肿瘤在手术时可在脑干上留一薄层，尽最大可能解除脑脊液循环梗阻。位于侧脑室的肿瘤应经非重要功能区皮层进入脑室切除肿瘤；若肿瘤较大可切除部分皮层以利肿瘤显露，切瘤脑害。（）脉络丛乳头状瘤：手术应尽可能切除肿瘤。若肿瘤体积巨大不必强求完整切除以防损伤深部重要结构。对肿瘤不能完全切除而脑积水未缓解者，应做分流术。如果是脉络丛乳头状癌，术后应予放。（）松果体细胞瘤：治疗以手术为主，部分病人在脑室分流术后颅内压增高虽得以缓解，但中脑受压的体征却更加明显，只有直接手术切除肿瘤才能解除对脑干的挤压。肿瘤未能全切除且脑脊液循环未能解除者，应行侧脑室腹腔分流术。（）中枢神经细胞瘤：手术切除肿瘤的同时要解除梗阻性脑积水，结合手术后放疗可获得长期生存。肿瘤多位于脑室内，常偏向一侧脑室，如果肿瘤较大，累及脑室旁重要结构，该处肿瘤不可强行切除，否则会增加术危险和手术后神经功能损害。如果术后脑积水不能解除应行侧脑室腹腔分流手术。．手术后辅助治疗．术后综合治疗决策手术后将依据胶质瘤分子病理学特征，结合临床治疗的实际对胶质瘤病人科学而有效的治疗决策包括：（）根据病理诊断和分级，结合基因表达的分子生物学特征，制订术后综合治疗方案；（）低级别胶质瘤(1，手术切除彻底，基因检测不提示有恶性变者术后仅用一般辅助治疗严密随访;（）低级别胶质瘤(1，手术切除彻底，基因检测提示有恶性变者，术后则需根据肿瘤对放射线敏感性辅以放疗，体外发现有肿瘤敏感药物者还应辅以化疗，同时配合一般辅助治疗；（）低级别胶质瘤(1，手术有残留，基因检测有无恶性变，肿瘤均有复发可能，应推荐术后放疗，依据药敏试验和基因表达行个体化的化疗；（）高级别胶质瘤（3-4），手术有无残留，术后应辅以放疗，综合体外药敏试验个免。．2放疗用手术方法不能彻底切除的肿瘤，术后辅以放射治疗可推迟肿瘤复发，延长病人生存时间。另外一些肿瘤或因其部位深在而不宜手术，或因肿瘤浸润重要功能区手术会带来严重的神经系统功能缺，法。1 射疗应症(1)凡瘤（OI－V；(2)低级质HO－II级后有向；(3)肿深重不者；(4)患者。2..2 放机愈。颅和染，处可。2..3 治法()普通放治疗是最用的也是重要放射疗技，适于术需要充放或不手术者。通常采用直线加速器4VX射线或60钴治疗机γ射线进行连续外照射，分次剂量一般为1.～2/天，每周5天，总剂量约为50～60Gy。但全脑和/或全脊髓照射应适当降低剂量，推荐为/0次用CT模－CRT）和调强放（。()立体定射（S：SRSS,有X刀,γ。SSm，可作为常规普通放疗后的补充或推量治疗手段，原则上不作为首选的放疗手段。根据现有临床研究结果，对有下采用SRS：①对位于脑深部和/或重要功能区（如脑干、丘脑）的小体积且边界清楚的实性低级别胶质瘤，用T。②对某些放疗敏感性差的高级别胶质瘤（如间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等），可用RST，。③对于放疗且小低用SRST。(3)间质内放疗和后装治疗：间质内放疗是将放射性核素植入肿瘤组织内进行照射，而后装治疗则是通过预埋的导管将放射源导入肿瘤组织内进行放疗。两者的优点是可明显减少肿瘤周围正常脑组织的放射剂量。内放疗只是在有条件的单位作为一种治疗选择，不作为常规放疗手段。对接受过常规外发，一段。．化疗在胶质瘤的综合治疗中，化学药物治疗是手术和或放射治疗后的重要辅助治疗手段，并取得了一定的疗效。在没有化疗禁忌症的情况下，对于恶性胶质瘤（WHOI常规给予化疗，低级别胶质瘤可根据体外药敏结果和肿瘤切除程度综合考虑是否化疗（见前述）。通常，化疗可在放射治疗结束后进行同期放化疗是否能提高疗效尚不肯定但在有条件的单位可以作为临床研究进行尝试。此外，化疗应该是个体化的施行，即根据肿瘤的分子病理特征，包括耐药相关基因的表达、体外化疗药敏试验等综合考虑化疗方案。如六氧甲基鸟嘌呤DN甲基转移酶（MG）阳性的肿瘤不应该使用甲基化类药物，或要先采用抑制MG达活性后才可使用。局部缓释化疗国内还没有上市的药品，美国FDA准上市的Gli有进中国市场。骨髓移植大剂量化疗只能是在有条件的单位作为临床介静。．．1化疗药物的选用原则中枢神经系统肿瘤在生物学行为和生长环境等方面与颅外其他部位的肿瘤有着很大的差异。因的点：(择脂溶性高、分子量小、非离子化、对正常脑组织毒性较小的药物。(于不能通过血脑屏障的药物，应选择适用于瘤腔内放置或鞘内给药。此外，还可以经动脉用开物。(据肿瘤细胞动力学原理，选择作用于不同周期的药物联合应用。可先选用对增殖期细胞和非增殖期细胞均有杀伤作用的非细胞周期特异性药物，行大剂量短期冲击疗法，然后再改用细胞周期特药使提。．．2几种常用的化疗药物化疗药物按其作用机制分为细胞周期特异性和细胞周期非特异性药物。胶质瘤常用的化疗药物包括亚硝脲类、抗代谢类、抗生素类和植物类等。主要有：(氮芥(BC；(己亚硝脲(CC；U)(环亚硝脲(Me-啶亚硝脲(AC；(甲蝶呤(M霉素(A春新碱(V铂(D铂(C1表鬼臼素噻吩糖甙（VM(1甲基苄肼（PCBP；(12)唑胺（temozoloe,TMZ．．化疗药物的联合应用胶质瘤的化疗大多采用亚硝脲类为主的单一和或联合用药，并多倾向于联合用药。目前，临床效果（特别是对少枝胶质细胞瘤）较为肯定的联合化疗方案主要是PCV案：即PC甲基苄肼、CC亚硝脲、VCR春新碱联合应用。常用化疗方案见附表3)．．化疗的时间周期疗程手术后在二周左右就可以行化疗。放射治疗结束后即可化疗。化疗周期根据方案不同有别。至少每二个周期后要评价一次化疗效果（与化疗前2周内的影像学比较），以调整治疗方案。客观评价指标最好采用M至少是C影像。有效者可以进行4疗程化疗，而后，或无效者要及时更换化疗。2．4助疗目前，手术、放疗、化疗作为常规治疗手段，其它治疗措施只是在常规治疗失败后或在常规治疗试。（）免疫治疗的选择包括主动免疫和被动免疫疗法，目前对颅内肿瘤的治疗尚未达到令人满意的效果。以免疫学为基础的生物治疗有：（）细胞因子治疗，包括干扰素（IFα、Iβ、IF–γ）、白细胞介素（IL-2L-4肿瘤坏死因（T；（）被动免疫治疗，如单克隆抗体和免疫交联剂；（）过继免疫治疗，如IL-淋巴细胞活化的杀伤细胞和肿瘤浸润细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK胞）等；（）主动免疫治疗，如卡介苗、D细胞、小棒状杆菌和自身肿瘤细胞点。（）光动力学治疗的选择:利用肿瘤摄取光敏剂血卟啉衍生物(H性，在手术前2小时左右静脉注射H手术切除肿瘤后，瘤床经激光照射产生光动力学效应，其特点是对肿瘤细胞有选择性杀伤作用可达到提高疗效的目的，副作用较小。接受光动力学治疗的患者需避光－周。（）中药治疗:对胶质瘤尚无肯定的疗效，但可以作为调整机体免疫和整体抗病能力的辅助治疗。附表：神经系统肿瘤常用化疗方案2222222 2222222

BCNU BCNUBCNU BCNUACNU ACNUCCNU CCNUMeCCNU MeCCNUBCNU﹡DDPBCNUDDP

200mg/m IV80m/dm IV2-3mg/kgIV130mg/m PO150mg/m PO40m/dm IV40m/dm IV

D1 6-8D1-36-8D1 6-8D1 6-8D1 6-8D1-34周D1-3MeCCNU+VM-26CCNU 125mg/m PO D3 6-822222222