等级医院评审备查材料目录第一章坚持医院的公益性

等级医院评审备查材料目录第一章坚持医院的公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 备查材料1.1医院的功能任务和定位明确规模适宜

1.1..1的功能任务和定位明确保持适度规模符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证、等级医院批文、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）、历年定期校验材料、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）、各病区开放床位数一览表、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例）、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件、全院护士职称、学历统计一览表102010住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12医院科室设置批文13医院科室管理体系结构图1.1医院由1.1.2要1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处置能力医学影像与接入诊疗部门可提供2小时急诊诊疗服务

承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与接入诊疗部门可提供2小时急诊诊疗服务。

、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件、医院学术带头人名单及介绍、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）、急诊科、重症医学科行政主任任命文件、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11急诊患者就诊流程12绿色通道相关制度13影像科（包括超声、介入科排班表1、介入科2小时急诊应急响应流程15重症监护室床位数占全院床位数比16重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17重症监护室近三年收治病人登记本1.1临床科1.11、医疗机构执业证书副本（科室设置）室一二级诊疗科目设置人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部

室一二级诊疗科目设置人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部

、医院科室设置批文、各专业科医师名单、按职称、学历统计表、医院开展二、三类技术清单及审批通过的文件、200年前十位手术名称及数量、前十位病种名称及数量、200年度各科室开展省厅规定的技术项目的数量及病案号门规定宗贤科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4科

门规定的标准。、省级、市级重点专科批文、取消传染科病房的批文、成立感染性疾病科的文件，感染性疾病科主要功能、设置、人员等情况介绍10我院开展康复科相关技术项目情况介绍及统计材料11我院成立血管外科相关文件1.11、影像科主要设备一览表室服务能满足室服务能满足、200年度影像科可独立开展的技术项目统计表临床科室需要临床科室需要，、检验科主要设备一览表项目设置人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定专业技术水平与质量处于本省前列

项目设置人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

、200年度影像科可独立开展的技术项目统计表、200年度影像科大型检查阳性率统计、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证、医院成立辐射防护组织的文件、各放射诊疗场所配备防护用品的清单、20100年度C所、人员监测报告10200年度检验科室间质控结果、室内质控登记11200年度病理科独立开展技术项目统计表12病理科报告接收及发放流程介绍（发报告时限性）13药剂科“规范药房”验收文件1、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍1520—20度处方审核结果统计1620—20度药物不良反应监测报告1720—20度医院合理应用监测材料1、20—20度细菌耐药情况监测材料1、医院特药管理文件20药剂科药物咨询窗口工作记录2、20—20临床药学查房、药历记录2、开展治疗性药物监测项目及工作量统计23医院成立临床营养科相关文件24营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计2、营养咨询门诊安排表及工作记录2、医院成立病案管理科的相关文件27病案管理科运行情况介绍2820—20度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计2920—20度运行病历检查文件及通报30医院病历复印流程31医院输血科成立相关文件32输血科开展业务情况介绍3、20—20年度输血科2小时排班表3、医院输血相关制度、互助献血相关文件35合理用血检查36输血不良反应及输血感染性疾病登记、调查材料3720—20度用血量及成分输血率统计3、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）3、20关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要二、医院内部管理机制科学规范评审标准

40影像科省重点专科、省重点学科的文件4、我院担当省级质控中心的文件备查材料1.2坚持公立医院公益性，

1.21、医院院史介绍（突出公益性）立医院公益性，、院训、医院质量方针（包括相关解释说明）把维护人民群把维护人民群众健康权益放众健康权益放在第一位 在第一位

、200年度医院目标管理责任状（市卫生局签署）、医院“十二五”发展规划、旨在体现医院公益性的医院文化宣传活动案例介绍、临床医师病房医疗行为基本规范、关于重申严格执行专家、专科门诊管理制度的通告、扬州市第一人民医院医疗救助制度、实行单病种限价管理暂行规定120年度医院参加义诊、医疗保障、科普性讲座统计（参加人员、服务人次、投入资金）11200年度对口支援统计（参加人员、服务人次、投入资金）1220100年度各类捐赠统计120年度参加各类有社会性质卫生事件统计（如毒胶囊事件、小儿结石、动车事故等的投入）1提高医疗质量、优化服务、降低成本、控制费用具体案例介绍（临床路径实施、合理用药评价、特色门诊、合理用血、控制剖宫产、统一检查报告发送等）1520100度受政府部门嘉奖情况统计（公益活动）1620100度受媒体报道的公益活动信息统计1720100度接受群众表扬信、锦旗等统计18医院“三好一满意”活动报道（省厅简报）1920100度省厅、市级、院级社会调查满意度报告1.2按照规1.2.2照1、医院具有住院医师规范化培训基地的批文范开展住院医师规范化培训工作，做到制度师资与经费落实做好培训基地建设。

规范开展住院医师规范化培训工作做到制度师资与经费落实做好培训基地建设。

、200年度住院医师规范化培训计划、实施方案、20年度住院医师规范化培训课程表（涉及思路训讲义、考核方案及考核结果、200年度住院医师规范化培训总结（一年年一次）、200年度住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表、征求意见回复、根据征求意见持续改进的案例介绍1.2.3进规范化诊疗临

1.2.3推1、关于在我院推行临床路径管理的通知进规范化诊疗、、临床路径实施方案床路径管理和临床路径管理、临床路径管理相关工作制度单病种质量控和单病种质量制作为推动医控制作为推动疗质量改进的医疗质量改进重点项目 的重点项目

、临床路径绩效管理相关文件、200年度临床路径管理工作计划、总结、已开展临床路径表、开展量统计、同一病种在我院收治情况统计、变异量统计、完成量统计、临床路径变异统计分析以及改进案例、200年度临床路径工作检查表、分析报告10单病种质量管理实施方案11单病种质量管理标准12200年度单病种管理情况督查表、分析报告13200年度符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表14医院诊疗指南、操作规范汇编15200年度三合理诊疗规范检查表、分析报告16三合理规范质量管理方案17专科护理工作标准汇编18我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍1.2.4工1.2.4高1、200年度门诊、住院医疗服务流程检查表、总结调研报告作绩效优化医疗服务系统与流程缩短平均住院日缩短患者诊疗等候时间

工作效率优化医疗服务系统与流程缩短患者诊疗等候时间和住院天数

、采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数采取措施的案例介绍、两全百日专项活动材料（有关改善门诊、住院诊疗服务，如全日制门诊、改革专家门诊激励机制、优化）、优化门诊、住院诊疗服务的联席会议纪要、门诊服务、医技科室服务承诺（报告时限）、近五年来平均住院日、术前平均住院日统计报表和变动情况分析报告1.2按《国1.2.5照1）家基本药物临床应用指南和《国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处

《国家基本药物临床应用指基》及医疗机构药品使用管理有医

、药事委员会有关药品遴选的会议记录例、基药采购记录、库存记录）、20—20度药事委员会对全院基药使用情况的总结分析报告、20—20度根据总结分析结果调整基药采购目录的记录、20—20度全院各种费用支付类别病人数量及其基药占药费比例方行为确保基本药物的优先合理使用1.2制公立医院特需服务规模

师处方行为确保基本药物的优先合理使用1.2.6.1公立医院特需服务规模

、我院控制特需服务、保障基本医疗服务各项措施的情况介绍、医院特需床位分布及总数，占全院开放床位比例、20100度特需门诊挂号人次，占全院挂号人次比例、20100度10以上检查费用总额检查费用的比例三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准 备查材料1.3将对口1.3.1对1、200年度医院目标管理责任书支援县医院和乡镇卫生（以下简称受援医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院

口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与

、200年度社区卫生管理科年度工作计划、对口支援年度实施方案、行为规范、考核细则、补贴发放方案、成立社区卫生管理科文件、人员任命文件、受援医院支援需求调查表、各受援医院重点帮扶科室及开斋技术指导情况介绍、200年度对口支援工作季度检查表及院内通报、我院对口支援二级医院名单及其等级、重点专科情况年度工作计划医院年度工作、200年度我院对口支援二级医院项目情况介绍有实施方案专人负责

计划有实施方10关于对礼泉县人民医院等级评审的报告案，专人负责1.3.2政1.3.2担1、我院为全科医师培训基地的批文府分配的为社区农村培养人才的指令性任务制订相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障

政府分配的为社区农村培养人才的指令性任务制订相关的制度培训方案并有具体措施予以保障

、全科医师培训基地工作制度、人员职责、组织形式、经费保障、200年度培养基层人才的年度计划、实施方案、主管职能部门的监督考核细则、考核记录、年度总结开展面向基层的培训项目材料（包括名单、课件、学时、考核记录）、培训效果评价总结、关于初、中级临床医生职称晋升前到基层医疗卫生机构服务的实施方案、关于副高以上专家到基层医疗机构坐诊的实施方案、我院每年符合晋升职称条件人员名单、实际晋升职称人员名单、其中医师完成对口支援工作情况10我院面向基层培训、支援工作获得的各项表彰记录1.3.《中1.3.3据1、感染性疾病科成立文件、人事任命文件华人民共和国《中华人民共、感染性疾病科工作职责、人员分工传染病防治法和国传染病防《突发公共卫发

程程生时间应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治报告预防等任务1.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程

公共卫生时间相关法律法规承担传染病的发、务1.4.建.1院前急救与院内急“绿色通道，有效衔接的工作流程

、传染病预检分诊制度、特定传染病医疗救助制度、经费来源、我院启用门诊日志的通知、20—20度门诊日志考核情况总结、20—20度传染病报告登记本1、20—20度疾控中心传染病报告工作的通报文件1、20—20度感染性疾病科对各科室传染病报告情况督查的通报、绿色通道接诊病人流程、绿色通道工作相关制度、人员职责、绿色通道人员排班表、急诊与1急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、0100年度交接记录、严重复核外伤诊治管理规定、各主要科室（急诊会诊）排班表、临界病人管理规定、急救病情分级标准、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案、特殊病种处理流程1020100年度急救工作督导检查记录、总结、通报11急诊绿色通道工作改进案例1.3开展健1.3.5展1、医院附近居民健康状况特点分析报告康教育与健康促进健康咨询等多种形式的公益性社会活动

健康教育与健康促进健康咨询等多种形式的公益性社会活动

、开展面向社区的健康教育与健康促进工作计划、200年度开展健教活动工作记录（图片、文字、媒体报道等）、200年度根据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动记录、200年度通过院内、网站、社会媒体进行健康教育的资料、200年度健教工作总结、分析评价、健教工作改进案例、医院禁烟组织文件、禁烟督查记录10医院禁止吸烟标志一览和吸烟点一览11上级部门无烟医院检查通报1.3.6本1.3.6国1、医院与邗江区卫生院、市区社区卫生服务中心双向转诊工作流程医疗保障制度框架内医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程

家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程

、双向转诊协议、双向转诊制度、开展或促进双向转诊的通知、200年度双向转诊病人统计及分析报告、社区卫生服务中心成立文件、人事任命文件、部门职责、与基层医院沟通、联系的会议资料1.3.《统1.3.7据1、医院基本运行情况、单病种质量指标、医政信息、白内障、心血管介入、农村儿童白血病、农村儿童先计法与卫生行政部门规定完成医院基本运行情况医疗技术诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作数据真实可靠

《统计法与卫生行政部门规定完成医院基本运行情况医疗技术诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作数据真实可靠

心、结肠癌手术、血液透析、微生物耐药监测网、抗菌药物使用情况网、执业医师、医疗机构执业信息、执业护士、药物不良反应、院感信息等报告责任人、审核人名单、各专科质量控制中心信息上报责任人、审核人名单、20100度各类信息上报表、以上各类信息上报及审核流程、医院质量控制办公室成立文件、人事任命文件、部门职责、统计室工作制度、人员职责四、应急管理评审标准 备查材料1.4遵守国1.．1遵守医院宣贯、培训国家应急相关法律法规、应急预案的记录（文字、图片记录）家法律法规严国家法律法规，医院成立应急办公室的文件、人事任命、部门、人员分工格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥承担突发公共卫生事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作

严格执行各级政府制定的应急预案承担突发公共卫生事件的医疗救援任务和突发公共卫生事件防控工作

20年度医院参与各类应急救援、医疗保障等的记录（文字、图片等，包括文件通知，活动方案、参加人员，服务对象及数量，工作总结评价等）应急救援、保障工作改进案例医疗救援工作应急响应流程医疗保障工作安排流程1.4.2领1.4.2.医院应急工作领导小组、突发公共卫生事件应急领导小组成立文件导成立医院应急工作领导小组建立医院应急指挥系统落实责任建立并不断完善医院应急管理机制

健全医院应急管理组织和应急指挥系统负责医院应急管理工作（★）

应急办设置文件、工作职责医院总值班工作职责、电话、总值班工作记录医院应急队伍成立文件、工作职责突发事件信息报告、信息发布制度各部门应急工作协调人名单，协调流程（包括后勤装备部门）200年度应急演练方案、总结评价医院新闻发言人制度、授权信息发布工作流程1.4.3医1.4.3.医院各种灾害性事件、潜在危险分析评估报告及危险程度分级表院需要应对的主要突发事件策略制定和完善各类应急预案提高快速反

灾害脆弱性分析明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略

200年度