修改神经内科常见护理诊断

神经内科常见护理诊断护理诊断相关因素预期目标1、脑组织灌注异常1、颅内出血2、脑缺血/脑梗塞3、颅内压升高4、代谢异常5、脑水肿6、血管痉挛（局部缺血）7、动脉瘤破裂1、病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分>13,无新的神经系统障碍。2、清理呼吸道无效1、活动减少2、意识障碍3、气管插管4、痰多5、痰液粘稠6、体弱无力、疲劳7、不合作8、意识模糊9、气管切开10、气管造口术后留置气管套管11、喉头水肿1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理，保持呼吸道通畅，血气正常。2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。3、意识障碍1、血管痉挛/局部缺血2、出血或再出血3、脑水肿4、脑积水1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS＞134、活动无耐力1、过分限制活动，与身体状况或治疗有关2、全身虚弱无力3、心输出量减少4、恐惧/焦虑1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。2、病人能按要求进行各项活动，并无不适主诉。3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。5、躯体移动障碍1、长期卧床2、与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。1、病人能完成室内锻炼，进行适当的自我护理，保持良好的躯体移动功能。2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。6、知识缺乏1、缺乏有关疾病的知识，经验2、对引起疾病的原因‘诊断性检查和治疗不了解1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知识。7、自我形象紊乱1、脊髓损伤后继发瘫痪2、语言交流障碍3、吞咽困难4、生活方式改变5、气管造口1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。2、病人能掌握并运用正确的应对机制。3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划出院，对学习发生兴趣，会用不同沟通方式进行交流。8、不能维持自主呼吸1、代谢紊乱2、呼吸肌疲乏无力3、急性呼吸衰竭（1）肺炎（2）慢性阻塞性肺部疾病。（3）、呼吸窘迫综合佂（4)肺栓塞(5)气道阻塞（6）痰多（7）糖尿病昏迷（8）中枢神经系统失调(9)窒息、误吸（10）哮喘持续状态（11）重症肌无力（12）用药过量1、病人主诉症状减轻，表现为呼吸平稳，呼吸时未动用辅助肌群，血气正常。9、低效性呼吸型态1、部分或全部肺萎缩疼痛焦虑缺氧1、病人保持有效的呼吸方式，表现为呼吸频率12次/min,-20次/min,双肺呼吸音清且双肺呼吸音对称。2、病人表现为呼吸平稳，皮肤颜色正常，呼吸频率/方式无异常。10、气体交换障碍1、栓子阻塞肺血管床引起肺组织灌注不足。2、肺泡死腔增多3、肺萎陷引起生理性分流增多。1、病人保持良好的气体交换状态，表现为动脉血气正常，神志正常，精神状态良好或未进一步恶化。11、语言交流障碍1、气管切开2、失语3、大脑语言中枢功能受损有关。1、病人学会使用其他交流方式。2、患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。28、癫痫发作1、缺氧2、情绪激动3、熬夜，吸烟，喝酒4、不规律的饮食习惯5、感冒发烧1、病人掌握有关癫痫的处理措施且无并发症29、排尿异常1、留置导尿2、尿失禁3、尿潴留1、患者排尿顺畅，保持会阴清洁干燥30、腹泻1、食物受细菌污染2、营养液浓度太高，温度过低3、胃肠功能紊乱1、患者大便正常31、有体液过多的危险1、抗利尿激素分泌异常综合征1、病人能够维持良好的体液平衡，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重＞1.005.32、有体液不足的危险1、神经源性糖尿病2、继发于高渗物质的应用，高热，大量出汗、呕吐的脱水。3、尿崩症4、高渗溶液的使用，如甘露醇或高蛋白营养管喂。1、病人能够维持足够的体液量，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重＜1.0252、病人维持良好的体液平衡，表现为皮肤弹性好，尿比重在1.005-1.025之间。33、有受伤的危险：癫痫发作1、颅内出血2、脑梗塞3、肿瘤1、通过预防癫痫发作和发作时采取适当措施，病人癫痫发作时未发生意外。34、有受伤的危险：再出血1、自身调节的改变：血压升高1、病人再出血的危险降低，表现为血压保持在一可接受的水平，神经系统的情况未定35、有受伤的危险：局部缺血1、血管痉挛1、病人未出现血管管痉挛的不良反应，表现为病情稳定，无头痛及其他神经系统损伤。36、有受伤的危险：深静脉血栓/肺栓塞1、抗纤维蛋白溶解治疗的并发症（氨基乙酸AMICAR)1、病人出现治疗后并发症的危险性降至最低。37、有受伤的危险：组织灌注异常/夹层形成1、所有能增加动脉管壁压力的因素：（1）高血压（2）主动脉缩短2、血管壁缺陷（1）马凡综合征（2）血管壁中层囊性病变1、通过早期发现，及时预防病人发生动脉瘤破裂或动脉瘤增大等并发症的危险性降低。38、有出血的危险1、抗凝/溶栓治疗1、通过连续评估和早期预防，病人出血的危险性降至最低39、有皮肤完整性受损的危险1、肢体偏瘫2、大小便失禁3、昏迷4、卧床5、血容量减少导致皮肤局部缺血6、营养状况差1、病人保持皮肤完整无损40、有感染的危险1、气管切开处的伤口2、、营养状况差，容易感染2、中心静脉导管的插入3、长时间使用导管4、通过连续评估和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低。病人不发生感染，表现为体温正常、穿刺部位无红肿热、痛，及分泌物。1、肺动脉高压引起的右心衰竭。2、继发于右心衰的左心衰竭3、药物副作用4、动脉瘤破裂5、心律失常：（1）异位心律（缺血、电解质紊乱、机械兴奋）（2）心动过缓，传到阻滞（3）室上性心动过速1、病人维持满意的心排血量，表现为外周动脉搏动有力，生命体征平稳，皮肤温暖无潮湿：神清，各种反应正常。2、病人维持足够的心排出量，表现为心率＜100次/min。双肺呼吸音清，尿量＞30ml/h,神清。3、病人维持正常的心输出量，表现为心律平稳，