急性脑梗死静脉溶栓的护理查房课件

急性脑梗死静脉溶栓的护理业务学习急性脑梗死静脉溶栓的护理业务学习学习内容熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程查新掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容学习内容熟悉适应症、禁忌症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!3急性脑梗死静脉溶栓的护理查房课件核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系起病后3h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系起病后3h

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h核半暗带缺血与时间的关系起病后6h

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＊科学的流程

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争分夺秒左枕叶大脑后动脉梗死左枕叶大脑后动脉梗死脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样斑溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一超早期溶栓适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIACT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常绝对禁忌症活动性内出血相对禁忌症年龄：大于75岁有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等相对禁忌症年龄：大于75岁溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓药物（２）尿激酶(UK)溶栓药物（２）溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理溶栓流程溶栓前的准备（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:粗大,直或深静脉，避开下肢深静脉栓塞留置针2个GCS评分注意R通畅（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）选择血管:（二）溶栓用药1、rt-PA(阿替普酶)（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中

10％剂量在1－2分钟内立即iv.

其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药1、rt-PA(阿替普酶)（3小时内）（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速用药注意事项用药前嘱病人解大小便加强巡视溶栓的局限和脑保护的困局

脑保护剂？溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用欧美治疗指南中仍无特定可靠的药物推荐

解决之道？溶栓的局限和脑保护的困局脑保护剂？溶栓有严格的时间窗，并且(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。(2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。(3)亚低温：亚低温（32℃-35℃）

对再灌注损伤可能有一定的保护作用。脑保护治疗依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间26(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损依达拉奉是一种新型自由基清除剂有效抑制脂质自由基的生成抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡抑制细胞脂质过氧化连锁反应有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸

不可逆的破坏作用依达拉奉新型自由基清除剂:直接清除羟自由基有效抑制脂质自由基的形成抑制自由基所致的脑血管痉挛依达拉奉是一种新型自由基清除剂有效抑制脂质自由基的生成抑制脑血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶栓治疗的效果评价溶栓前溶栓后28血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、生命体征监测1、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：①测血压测脉搏和呼吸：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×24h静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。(2)

NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h；(3)

Bathel(MBI)指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估311、治疗前的常规检查：病情的观察、评估及用药注意事项（一）对

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h2、NIHSS3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。5、过敏反应观察：用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。病情的观察、评估及用药注意事项333、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。病情的6、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀；神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS评分增加≥4分）血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。病情的观察、评估及用药注意事项346、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：病情的7、神经功能恶化的处理：

评价新发的神经功能缺损

安排急诊CT

急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标根据检查结果进行相应处理病情的观察、评估及用药注意事项357、神经功能恶化的处理：病情的观察、评估及用药注意事项351、合并用药：治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。

病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：361、合并用药：病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事2、不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：372、不可合并使用的药物：病情的观察、评估及用药注意事项（二）3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克5、并发症皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长溶栓治疗后的护理（一）溶栓相关护理（二）基础护理41溶栓治疗后的护理411、溶栓前准备：

患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作好患者生命体征的测量及详细记录。溶栓治疗后的护理2、溶栓治疗过程中护理：

及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准确，在规定时间内输完。（一）溶栓相关护理421、溶栓前准备：溶栓治疗后的护理2、溶栓治疗过程中护理：（一3、溶栓后严密观察预防溶栓并发症：①严密观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初24h内30min～1h观察并记录以上各项指标1次。②严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。③如溶栓后24h内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血的可能。应立即报告医生，并配合抢救，及时采取有效的应对措施。溶栓治疗后的护理433、溶栓后严密观察预防溶栓并发症：溶栓治疗后的护理43（二）加强基础护理1、输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静状态；2、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，指导患者多饮水，每2h翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出。3、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按摩肌肉。4、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补充足够维生素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。溶栓治疗后的护理44（二）加强基础护理1、输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，

如有应及时处理溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管1、康复应尽早进行脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行。2、调动患者积极性康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。3、科学合理、循序渐进、持之以恒。4、重视和指导社区及家庭康复。5、注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。强调心身整体康复！早期康复治疗471、康复应尽早进行早期康复治疗47健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识病残率降低健康宣教脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施健康宣教脑卒中的症状卒中的早期识别卒中常见症状：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双侧视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。卒中的早期识别小结希望通过本次业务学习，能使大家对脑梗塞静脉溶栓有了更进一步的认识，并促使我们在今后的工作中不断学习，补充新知识，以提高护理质量，更好的为病人服务！

小结希望通过本次业务学习，能使大家对脑梗塞静脉溶栓有了问题：1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？2、如何正确使用尿激酶？3、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面？问题：1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？谢谢谢谢

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士59根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：