7 血液透析急性并发症课件

血液透析急性并发症的诊治武汉大学人民医院肾内科石明血液透析急性并发症的诊治武汉大学人民医院肾内科1常见血液透析急性并发症低血压高血压肌肉痛性痉挛心律失常失衡综合征透析器反应发热出血溶血头痛空气栓塞恶心、呕吐常见血液透析急性并发症低血压发热2血液透析低血压内容提要血液透析低血压的概念血液透析低血压发病机制血液透析低血压的治疗进展血液透析低血压内容提要血液透析低血压的概念3概述透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，其发生率为20-40%透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死亡的独立危险因素糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析低血压的发生率会进一步增加概述透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，其发4血液透析低血压的临床类型透析低血压主要表现为两种临床类型：透析中低血压（intradialytichypotension,IDH）：指患者透析血压正常或增高，在透析过程中收缩压突然下降，收缩压<90mmHg或收缩压降幅≥20mmHg，并有临床症状慢性持续性低血压（sustainedhypotension）：指患者在透析过程中收缩压始终在90-100mmHg，常发生在透析多年的患者血液透析低血压的临床类型透析低血压主要表现为两种临床类型：57血液透析急性并发症课件6IDH是透析患者死亡的独立危险因素ShojiT,etal.KidneyInt.2004Sep;66(3):1212-20.IDH是透析患者死亡的独立危险因素Shoji7IDH与血液透析患者临床预后的关系HemodialysisInternational2014.Epubaheadofprint.IDH与血液透析患者临床预后的关系8IDH与患者死亡和住院事件关系密切HemodialysisInternational2014.Epubaheadofprint.IDH与患者死亡和住院事件关系密切9内容提要血液透析低血压的概念血液透析低血压发病机制血液透析低血压的治疗进展内容提要血液透析低血压的概念10三大要素相互适应以维持血压正常水平有效血容量外周血管阻力心输出量正常血压三大要素相互适应以维持血压正常水平有效血容量外周血管阻力心输11血液透析过程中任一要素明显减低将导致IDH有效血容量↓心输出量↓外周血管阻力↓IDH血液透析过程中任一要素明显减低将导致IDH有效血容量↓心输出12IDH发病机制（一）有效血容量减少超滤过多低于患者的干体重或超滤率大于毛细血管再充盈率血浆晶体渗透压的快速减低→血液中的水分从细胞外进入细胞内出血及失水IDH发病机制（一）有效血容量减少13超滤率大于毛细血管再充盈率导致IDH影响毛细血管再充盈因素：血浆胶体渗透压组织间隙机械压力毛细血管内静水压组织胶体渗透压毛细血管通透性超滤率大于毛细血管再充盈率导致IDH影响毛细血管再充盈因素：14IDH发病机制（二）心输出量过低心功能受损：尿毒症患者常会合并多种CVD并发症心律紊乱：电解质紊乱透析液相关的心脏抑制作用：

醋酸盐透析时对心肌的抑制作用

低钙透析液对心脏的负性肌力作用IDH发病机制（二）心输出量过低15IDH发病机制（三）血管容量扩张自主神经病变：尿毒症患者常伴有自主神经病变，在血透低血压时出现血管收缩反应不足血管活性物质的异常：ANP↑、NO↑、内皮素↓透析液温度过高醋酸盐透析透析膜生物相容性透析中进食透析前服用降压药IDH发病机制（三）血管容量扩张16内皮素-1水平与透析中血压的关系El-ShafeyEM,etal.ClinExpNephrol.2008Oct;12(5):370-5.内皮素-1水平与透析中血压的关系El-ShafeyEM,17精氨酸加压素水平不足RhoM,etal.ClinJAmSocNephrol.May2008;3(3):729–735.精氨酸加压素水平不足RhoM,etal.ClinJ18常发透析低血压的高危患者65岁以上的老年患者合并CVD的患者：左室肥厚舒张功能↓、收缩功能↓、心瓣膜疾病、心律紊乱、心包疾病糖尿病肾病患者合并自主神经病变严重贫血或营养不良患者透析间期体重增加过多无尿透析患者常发透析低血压的高危患者65岁以上的老年患者19IDH发生机制及诱发因素王质刚，《血液净化学》第3版,2010.IDH发生机制及诱发因素20内容提要血液透析低血压的概念血液透析低血压发病机制血液透析低血压的治疗进展内容提要血液透析低血压的概念21EBPG5：IDH的预防NDT.22suppl:ii22-24,2007EBPG5：IDH的预防NDT.22suppl:ii2222EBPG6:IDH的治疗NDT.22suppl:ii22-24,2007EBPG6:IDH的治疗NDT.22suppl:ii223透析液钠浓度改变与IDHELpenne.Bloodpurif.31:86,2011.透析液钠浓度与血浆钠浓度一致或略高应用可调钠透析钠梯度>6mmol/L时渗透压明显增加透析液钠浓度改变与IDHELpenne.Bloodpu24增加透析液钙浓度改善左心功能和减少IDHGabuttiL,etal.NDT24:973,2009.增加透析液钙浓度改善左心功能和减少IDHGabuttiL,25透析液钾离子浓度与IDHGabuttiL,etal.BMCNephrol.12:14,2011透析液钾离子浓度与IDHGabuttiL,etal.B26纯碳酸氢钠透析液减少IDH发生通常碳酸氢钠透析液含有3.5mmol/L醋酸盐，纯碳酸氢钠透析液可减少IDH发生TessitoreN,etal.BloodPurif.34:354-363,2012.纯碳酸氢钠透析液减少IDH发生通常碳酸氢钠透析液含有3.5m27HF或HDF可减少透析低血压的发生LocatelliF,etal.IASN.21:1798,2010.HF或HDF可减少透析低血压的发生LocatelliF,28增加透析频率对IDH影响每日短时血液透析(SDHD)较传统透析(CHD)更少发生IDHHemodialysisinternational14:270,2010增加透析频率对IDH影响每日短时血液透析(SDHD)较传统透29新型技术和设备的应用可减少IDH发生率人体成分分析仪超声技术血容量监测血液温度监测生物反馈系统新型透析器新型技术和设备的应用可减少IDH发生率人体成分分析仪30超滤较少时患者血容量变化超滤较少时患者血容量变化31不同患者透析时血容量变化比较不同患者透析时血容量变化比较32透析中低血压时血容量变化透析中低血压时血容量变化33生物反馈系统的应用减少IDH发生生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状态，自动计算和调节透析液电导度和超滤率Nesrallahetal.NDT,28:182,2013.生物反馈系统的应用减少IDH发生生物反馈系统可自动监测血压及34药物防治IDH药物防治IDH35DDAVP喷剂预防IDH的发生Beladi-Mousavi.Nefrogin.32(1):89,2012*P=0.0001DDAVP喷剂预防IDH的发生Beladi-Mousavi.36盐酸米多君纳入分析的10个研究中米多君的剂量和用法：透析前15-30分钟服用2.5-10mgNDT19:2553,2004.盐酸米多君纳入分析的10个研究中米多君的剂量和用法：透析前137IDH发生机制及防治措施ReillyRF.CJASNexpress,2014.IDH发生机制及防治措施ReillyRF.CJASNex38小结透析低血压发生率高而且严重影响透析的充分性和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加的独立危险因素透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有效血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效地防治透析低血压小结透析低血压发生率高而且严重影响透析的充分性和患者的39血液透析高血压内容提要血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压内容提要血液透析高血压的临床特点概述高血压是维持性血液透析患者最常见的并发症之一，发生率＞70%血液透析患者高血压常常难以控制，需要多种降压药物联合应用透析高血压严重影响患者的生活质量和长期存活率，血透高血压患者心血管死亡风险显著增加概述高血压是维持性血液透析患者最常见的并发症之一，发生率＞7维持性血透高血压的定义透析间期高血压：透析前患者血压≥140/90mmHg透析中高血压：透析进程中或刚结束时平均动脉压较透析前升高≥15mmHg王质刚,血液净化学,第3版维持性血透高血压的定义透析间期高血压：透析前患者血压≥140MDRD（ModificationofDietinRenaldisease）研究

美国1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%GFR50-80ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%GFR10-20ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为90%MDRD（ModificationofDietinR国外透析患者合并高血压发生率意大利透析患者70.4%合并高血压日本透析患者77.5%合并高血压KunitoshiIseki,etal.TherapeuticApheresisandDialysis,11(3):183–188LuciaDelVecchio,etal.JNEPHROL,2013,26(4):745-754日本一项大型注册研究纳入65,393例进行血压监测的透析患者意大利一项横断面研究纳入77家透析中心的4,022例透析患者国外透析患者合并高血压发生率意大利透析患者70.4%合并高血中国透析患者合并高血压发生率对分布全国28个省市自治区的部分军队医院现有血液透析患者共2001例的病因、目前促红细胞生成素使用及贫血治疗、高血压治疗状况、血浆白蛋白及血脂水平等进行了调查在2001例血液透析患者中，高血压患者的比例达81.51％中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化,2005,4(5):235-238中国透析患者合并高血压发生率对分布全国28个省市自治区的部分血液透析高血压的特点血压昼夜变化节律消失收缩压升高更为显著高血压难以控制透析中可同时出现低血压血液透析高血压的特点血压昼夜变化节律消失血液透析合并高血压Mittal报道，190例维持性透析患者，76.%有高血压，其中80.1%为持续性高血压，69.8%为收缩压增高在收缩压增高的患者中，64.7%为透析前高血压，35.3%为透后高血压透析过程中体重下降与收缩压下降呈正相关（p=0.0001）MittalS,etal.ClinNephrol1999,51:77血液透析合并高血压Mittal报道，190例维持性透析患者AmJMed115:291-297,2003南京军区总院透析患者血压达标情况肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(2):128-134透析患者高血压控制达标率低AmJMed115:291-297,2003南京军区53%的透析患者死于心血管疾病(HEMOstudy)Roncoetal.AJKD2002;39:146间断性透析患者死亡原因1995-1999(n=1,453)感染其他恶性肿瘤不确定53%21%心血管10%5%11%53%的透析患者死于心血管疾病(HEMOstudy)Ron透析患者心血管死亡风险增加9倍以上心血管死亡风险JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100透析患者心血管死亡风险增加9倍以上心血管死亡风险Journa内容提要血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的治疗进展内容提要血液透析高血压的临床特点容量负荷增加肾素－血管紧张素系统活跃交感神经系统兴奋性增强血管内皮功能障碍尿毒症毒素EPO的使用继发性甲状旁腺功能亢进饮食中钠的摄入量透析液成分的影响透析对药物的清除KidneyBloodPressRes2003,26:76-81中国血液净化.2007,6(1):5-7透析患者发生高血压的原因容量负荷增加KidneyBloodPressRes2透析间期体重每增加1％，透前收缩压就增加1mmHg，并且透析前后收缩压变化（△SBP）也增加1.08mmHg透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点事件关系密切HemodialysisInternational,2009;13:27-31容量负荷与血压透析间期体重每增加1％，透前收缩压就增加1mmHg，并且透析血压与容量变化间的滞后现象对于长期高容量负荷的病人，一次超滤达干体重后，血压一般不能立即降至正常保持干体重后数周或数月后，血压才明显下降血压与容量变化间的滞后现象对于长期高容量负荷的病人，一次超滤血透对药物清除的影响因素

血液净化对药物代谢的影响因素药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结合率、药物分子量及电荷、透析膜/滤膜的性质药物清除的整体效应，要考虑的因素更多，如残余肾功能等血透对药物清除的影响因素血液净化对药物代谢的影响因素透析对降压药物的清除JolineChen,etal.SeminarsinDialysis,2006,19(2):144透析对降压药物的清除JolineChen,etal.内容提要血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的治疗进展内容提要血液透析高血压的临床特点Lancet.2009;373:1009-15.1.中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程(2010版)

2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616

3.2005NKF/KDOQI血液净化标准操作规程（2010版）血液透析充分性评价指标及其标准患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg终末期肾病的降压治疗对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg中国高血压防治指南2010建议透析前目标血压定为140/90mmHg，透析后目标血压定为130/80mmHg2005年NKF/KDOQI指南推荐透析患者目标血压值Lancet.2009;373:1009-15.1.中血透患者血压与1年死亡率的关系Nephrology,2015,20(2):49-54血透患者血压与1年死亡率的关系Nephrology,20Lancet2009;373:1009-1015收缩压降低10mmHg，舒张压降低7mmHg,可将心血管事件危险性降低58％降低血压对透析患者预后的影响Lancet2009;373:1009-1015收缩压控制高血压的措施生活方式的调整水盐摄入、锻炼、血压监测正确评估患者的干体重调整透析治疗方案合理使用降压药物去除诱因治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、肾脏切除控制高血压的措施生活方式的调整AmJNephrol,21:280–288,2001HEMO研究容量控制和血压AmJNephrol,21:280–288,2001H控制容量依赖性高血压---干体重无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺部啰音、浮肿可以耐受的最低血压下腔静脉宽度生物阻抗注意容量—血压的滞后现象控制容量依赖性高血压---干体重无容量过度负荷体征：颈静脉充降压的基础--长期稳定干体重的维持HemodialInt.2008,12:412-425

降压的基础--长期稳定干体重的维持HemodialInt.调整透析方案调整透析模式曲线透析液离子浓度组合型人工肾序贯透析长时缓慢透析每日透析调整透析方案调整透析模式曲线序贯透析长时缓慢透析Tassin透析中心数据显示：5年生存率87%，高血压发生率2%124例用3×5h/w方式透析6个月以上病人转为3×8h/w，3个月后平均MAP从118降至92mmHg，服降压药者自64例降至1例49例用3×8h/w透析6个月以上病人转为3×5h/w，一年后尽管平均体重降低2.5kg，但MAP升高10mmHg透析前MAP是最重要危险因素，MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9%长时缓慢透析Tassin透析中心数据显示：5年生存率87%，长时夜间透析9例应用日间3×5h/w转为夜间3×8h/w，6个月后MAP自108.3±3.0降至98±2.8mmHg降压药种类2.5±0.47降至1.6±0.34，（P＜0.05）干体重自79.2±5.3升至80.3±5.4kg促红素用量自61.2±21.2降至42.0±17.6u/kg/wKt/V自1.2±0.1提高至1.9±0.15（P＜0.05）指征：严重高血压，高磷血症，心功能不全，老年，体重大，无尿病人长时夜间透析9例应用日间3×5h/w转为夜间3×8h/w，6每日夜间家庭透析每夜透析8～10h，6～7次/wNesrallah报告透析前MAP平均为117.1±22.6mmHg，18个月后为97.1±8.4mmHg（P＜0.05）降压药片数减少3.3倍，左心室肥厚逆转透析1～2周后适应，睡眠质量不降低，并能改善病人常见的睡眠呼吸暂停NesrallahG,etal.AmJKidneyDis.2003,42(1Suppl):13-7每日夜间家庭透析每夜透析8～10h，6～7次/wNesral夜间血液透析对透析患者血压的控制KidneyInt.2005;67(4):1500-1508夜间血液透析对透析患者血压的控制KidneyInt.200夜间血液透析可降低血压水平

并减少降压药物使用KidneyInt.2005;67(4):1500-1508夜间血液透析可降低血压水平

并减少降压药物使用Kidney短时每日透析每次透析1.5～2h，6～7次/w，总透析时间与标准透析相同Fagugli报告90％病人停用降压药，左心室质量（LVM）降低，心室肥厚逆转6个月时干体重增加2.4±1.6kg，12个月时增加4.2±2.8kg。透析间期体重增加自3.2±1.1降至1.6±0.5kg促红素用量减少50％FagugliRM,etal.JNephrol.2006,19(1):77-83短时每日透析每次透析1.5～2h，6～7次/w，总透析时间与高频或延长的血液透析对患者高血压的控制AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高频或延长的血液透析对患者高血压的控制AmJKidney高频或延长的血液透析对患者高血压的控制AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高频或延长的血液透析对患者高血压的控制AmJKidney高频或延长的血液透析

可降低血压水平并减少降压药物使用AmJKidneyDis.2012;59(5):689-99高频或延长的血液透析

可降低血压水平并减少降压药物使用Am合理使用降压药物在充分透析和控制体重基础上使用降压药避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量

和种类必要时透析时使用静脉降压药物如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制尽量选择不被透析清除的药物如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量合理使用降压药物在充分透析和控制体重基础上使用降压药降压药物种类ACEIARBCCBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂中枢神经系统降压药：甲基多巴、可乐定直接血管扩张剂：肼苯达嗪、消心痛降压药物种类ACEI阿替洛尔和赖诺普利对血液透析患者高血压疗效比较（HDPAL研究）NephrolDialTransplant,2014,29:672-681阿替洛尔和赖诺普利对血液透析患者高血压疗效比较（HDPAL研阿替洛尔较赖诺普利更有效的降低血液透析高血压患者左室质量指数NephrolDialTransplant,2014,29:672-681阿替洛尔较赖诺普利更有效的降低血液透析高血压患者左室质量指数阿利吉仑对血透患者顽固性高血压

治疗的多中心研究ClinExpNephrol.2014;18(5):821-30阿利吉仑对血透患者顽固性高血压

治疗的多中心研究ClinE肾动脉交感神经消融术

治疗顽固性高血压杨宁等.介入放射医学杂志.2012,21,6:441-446肾动脉交感神经消融术

治疗顽固性高血压杨宁等.介入放射医学杂SYMPLICITYHTN-3研究NEnglJMed.2014,370(15):1393SYMPLICITYHTN-3研究NEnglJMed肾动脉交感神经消融治疗血透高血压12例血透高血压患者（用3种以上降压药物，平均血压170/89mmHg），选择做RDN术，其中9例完成RDN，3例因肾动脉萎缩未行RDNRDN术后第3、6、12个月收缩压分别降至148、150、138mmHgSchlaichMP,etal.IntJcandiol,168(3):2214-2220,2013肾动脉交感神经消融治疗血透高血压12例血透高血压患者（用3种双侧肾脏切除术也是治疗

血液透析高血压手段之一NephrolTher.2014,10:528-31弊端：难以控制的低血压和严重贫血双侧肾脏切除术也是治疗

血液透析高血压手段之一Nephrol小结高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控制的高血压是导致透析患者心血管事件及死亡的重要原因血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加，RAS和交感激活等维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透高血压患者的主要治疗策略小结高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控制的高血压是肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为10~15%，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛原因及表现肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为10~15%，一般发85肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水100-200ml高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险应急处理在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水100-200ml应急处86肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为135-140mmol/L补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、维生素E（400IU，睡前服用）透析前2小时口服奎宁180~300mg去甲羟安定(Oxazepam)

5-10mg，透析前2小时服用预防肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频87心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段发生原因心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神88心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用β受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器必要时终止透析应急处理心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用β受89心律失常及其处理预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析心律失常及其处理预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血90失衡综合征及其处理

失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡发生率3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿失衡综合征及其处理失衡综合征是指在透析中或透91失衡综合征及其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，脑细胞酸中毒加重酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧发生原因失衡综合征及其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在92失衡综合征及其处理吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%盐水静注20%甘露醇快速静注终止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理应急处理失衡综合征及其处理吸氧应急处理93失衡综合征及其处理首次诱导透析时间<2小时，血流量不超过200ml/min，BUN下降不超过30%~40%或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析应用膜面积较小、清除率较低的透析器透析液与血液流向一致提高透析液钠浓度预防失衡综合征及其处理首次诱导透析时间<2小时，血流量不超过294透析器反应及其处理

包括过敏性(A型)和非特异型(B型)，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生A型反应发生率：0.04‰，常发生于透析开始后5至30分钟内，反应通常比较严重B型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后60分钟内，反应比较温和透析器反应及其处理包括过敏性(A型)和非特异95透析器反应及其处理透析器反应及其处理96发热及其处理致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散警惕血液透析导管感染！发生原因发热及其处理致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严97发热及其处理发热及其处理98出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者毛细血管通透性异常透析患者长期使用肝素，或肝素过量患者血管硬化弹性下降原因及表现常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常原因及表现99出血及其处理根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和应急处理出血及其处理应急处理100出血及其处理预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗凝高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析出血及其处理预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，101溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏透析液温度过高，如温度在47-51ºC之间，溶血可在数小时或48小时内发生，超过51ºC可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐