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中医门诊病历2000字病历记录病人基本信息姓名：张三年龄：32岁性别：男就诊时间：2021年4月8日主诉患者主诉腰酸背痛一年，因工作需要常常长时间坐着，容易出现腰部疲劳，伴有腰膝酸软、气短乏力、头晕眼花等症状，最近发现腰部疼痛加重，疼痛程度可达7-8分，严重影响正常工作和生活。现病史患者于一年前出现腰酸背痛，当时在医院拍了X光片，结果显示未见明显异常。后患者在家里保持良好的作息习惯，多做腰部按摩、体操等，疼痛有所缓解。但因工作需要，患者仍然长时间坐着，最近腰部疼痛加重，失眠、精神不佳，便便不畅。过去无其他病史。体格检查T:36.5℃（正常）P：78次/分（正常）R：18次/分（正常）BP：120/80mmHg（正常）脉象：脉细数，脉弦舌苔：薄白质滑舌质：正常腰部检查：双侧腰肌紧张，压痛明显，活动度受限，存在肌肉萎缩。诊断腰椎间盘突出，腰部疼痛，肌肉萎缩，失眠。治疗方案1.采用中医推拿按摩、针灸、中药治疗。2.自我保健：避免长时间坐着，做好腰部按摩、体操。治疗过程1.采用中医推拿按摩、针灸、中药治疗。（1）中药：方花中药颗粒治疗，口服，每次5g，一日3次，饭前或饭后1小时口服，持续7天。（2）推拿按摩：采用扫把式推拿、拇指按摩、双手翻滚按摩等方法，每次按摩30分钟，每晚睡前进行，连续7天。（3）针灸：采用针刺五跌穴、合谷穴等，每次针灸30分钟，每周2次，连续4周。2.自我保健措施：患者每天做腰部按摩、体操，每1小时起身走动5分钟，避免长时间坐着，饮食规律，避免暴饮暴食。治疗效果治疗后，患者腰部疼痛得到了明显缓解，腰肌松弛，活动度明显增加。失眠得到了缓解，精神状态和便便情况均明显改善。讨论腰椎间盘突出是一种常见疾病，早期可采用保守治疗，如中医推拿按摩、针灸、中药治疗等。本例患者在采用中医治疗的同时

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