基于中医体质分类的膏方处方思路探讨

基于中医体质分类的膏方处方思路探讨

“冬季命令补充热狗”和“冬季第一天营养，明年春天补充老虎”是中国的一个著名养生术语，表明冬季命令是补充、消除疾病和延长寿命的重要季节。冬至起九,正是一年阴气极盛而阳气始生的转折点。所以,适时调补,可萌育精气,调理阴阳,养精蓄锐,对于保养人体的“精、气、神”可收到事半功倍的效果,为来年开春直至全年的身体健康打下坚实的基础,既利于维护健康,又利于疾病的康复。中医进补的历史十分悠久,它形成于先秦两汉,充实于晋隋唐宋,提高于金元明清,成熟于二十世纪。在长期的发展历程中,形成了独特的中医进补理论,积累了丰富的养生经验。膏方作为冬令调补的常用方法越来越多受到人们的青睐。膏方门诊在江浙沪比较盛行,据报道上海龙华医院2009年所处膏方为18810张,涉及患者18545例;2010年为21676张,涉及患者20883例。2010年处方量比2009年增长了15.2%,求诊者增12.6%。为了更好地提高膏方的处方质量和临床疗效,本方就膏方的处方思路探讨如下。1三是诊断和治疗1.1是否符合点线外脑菌质的特征2009年4月9日国家中管局正式发布了《中医体质分类与判定》标准,该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。该标准的出台旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据。南京中医药大学一附院(江苏省中医院)参与了国家科技部亚健康中医治未病项目“亚健康状态中医辨识与分类研究”。研究随机选择了来院体检的南京市企事业单位18~60岁的职员共852人,筛查出符合亚健康状态者600例,其中男310例,女290例。结果平和质占19.00%、气虚质19.33%、阳虚质11.17%、阴虚质10.00%、瘀血质8.50%、痰湿质11.67%、湿热质7.17%、气郁质7.67%、特禀质5.50%。统计时以主要体质为主。但其中有70%以上的人为多种体质兼夹,如气虚质可兼阳虚质、痰湿质、瘀血质等。不过,令人迷惑的是:该标准中没有列入血虚体质。但据临床所见,血虚质以面色白或萎黄,唇色爪甲淡白,易失眠,不耐脑力劳动,月经量少色淡,舌淡,脉细无力为主要特征,中年女性中极为常见,应当给予重视。1.2求诊者的临床资料主要表现为辨证论治是中医学的基本特点,辨证即医者通过四诊获得求诊者的症状体征,应用中医理论确定证候类型的过程。常见的证型虽有表、里、寒、热、虚、实、阴、阳等“八纲”,但又要进一步细化深入。例如虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚,结合脏腑又有肾阳虚、肾阴虚、脾气虚、肺气虚、肝阴虚等。实证有痰湿、瘀血、气郁等,也要进一步明确具体的病位,才能为正确立法打好基础。就实际每个求诊者而言,可以是单一性的证型,也可是复合性的证型,例如气虚又兼有痰湿或瘀血。由于证候比体质更细致,而且更能反映求诊者就诊时的实际情况,所以对论治更有价值,而膏方求诊者的病情往往都比较复杂。根据南京中医药大学三附院(南京市中医院)对2008-2010有完整资料的2000例求诊者的临床资料进行回顾性分析的结果得出:其中虚证者671例、实证者347例、虚实兼夹者982例。有超过85%的病例被判定为存在二脏腑、三脏腑或以上的复杂证型。所以应用膏方一定要注意正确细致地辨别证型,只有在此基础上用药才能取得预期的疗效。否则不仅无效,严重的还会造成对人体的伤害。1.3中医辨证原则病与证既有区别又有联系,疾病反映的是整个病理变化发生、发展、预后的总的演变过程,而证候反映的只是疾病过程中的某个病理片断,所以要正确判断疾病的预后和提高治疗的效果,重视疾病的鉴别与诊断也是十分重要的。据我校三附院的统计,膏方求诊者中,前十位病种分布为:慢阻肺、冠心病、术后或外伤后、失眠症、中风后遗症、慢性胃炎、恶性肿瘤、月经不调、小儿易感、颈肩腰背痛等。对于这些疾病的调治,既要体现中医辨证特色,也要把握疾病规律,只有这样才能有效地提高处方的针对性,提高疗效,减少副作用。另外,在强调辨病的同时也要避免用西医的思维来应用中药,例如贫血有不同的类型、不同的阶段,从中医辨证来看可能是气虚、阳虚,不一定都是血虚。遇到高血压、高血脂、高血糖等病人,更不应不加辨证而一味地应用具有降血压、降血脂、降血糖作用的中药进行堆砌,这些中药的选用还是要坚持辨证选用的原则,才能提高调治的效果。综上所述,体质是健康的基础,疾病是证候的总括,证候是疾病的阶段。只有在处膏之前做好了“三辨”,才能正确地把握求诊者的健康状况和病证特点,才能有的放矢地进行立法处方,才能收到预期的疗效。总之,综合使用“三辨”的诊断方法是膏方获得成功疗效的重要基础。2组织三相应2.1处方与立法的对应关系方指方剂,法指治法。方剂与治法密不可分,治法是指导遣药组方的原则和依据,方剂是体现、完成、验证治法的重要手段。所以强调处方与立法之间的对应关系十分重要。需要强调的是,在“三辨”的基础上拟定的治法必须清晰具体,才能有效地发挥其对选择处方或者组织新方的指导作用。膏方处方的组织架构仍要体现传统的君臣佐使的传统理论,也要借鉴现代中药药理研究成果,或选择成方进行加减,或临时组织新方,最重要的还是要体现出治法对方剂的指导作用。2.2方证、药相配伍方剂是临床辨证的产物,任何一首方剂的形成都是以辨证为依据的,是针对具体病证(病人)作出的针对性的治疗用药方案。观古今方剂有2个内容不可或缺,即“组成”与“病证”。临床遣药组方应力求配伍用药丝丝入扣。因此,方与证如影随形,不可分割,方证相应犹如锁钥对应。方药配伍与方证病机之间的相关程度是决定疗效的关健。再有名的方剂用不对证也罔然,再名贵的中药,用不对证也枉然,甚至还有可能出现副作用。例如膏方临床常见“人参滥用综合症”就是方证(药)相悖的结果。2.3形成方基础:方药有个性之特长,方有合群之妙用。从中医药发展的历史过程来看,两者并存互动。中药的发现是方剂产生的基础,方剂中的药物配伍是中药功用的进一步确定和或新的发现。方以药成:药是构成方的基础,中药性能是临床选药组方的依据,一般情况下方剂的效用是中药功效的集合,药与方表现为整体与部分的关系。方药异同:方剂的功能不等于方中药味各自功能的简单相加,而是方内诸药综合作用的体现。所谓“方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性。”方药融通:方剂是中医运用中药最重要的形式,是医理与药理的统一,医药不可分,方药不可离,方药应融通。在组织膏方时,既要重视七情和合等传统药性理论,也要注意吸收现代中药药理研究成果,辨证与辨病相结合,传统药性与现代药理相结合,才能真正达到方药相应。3用石膏法选择三要素3.1选择材料和附件3.1.1种子类药材膏方选药应以优质(道地)中药材为主,尽量多选膏滋淅出量大的根茎类、种子类药材,不宜多用草质、花叶、矿物类药物,以利于膏方的形成。药性宜平和无毒,避免应用因常服而损害肝(如黄药子、首乌、酒制类中药)、肾(如马兜玲、青木香、关木通等)及胃肠(大黄、虎杖)功能的中药。3.1.2类型立法用参根据诸参、虫草、河车、鹿茸等各自的功效辨证选用。一般来说,气血虚弱用生晒参、山参、虫草等,阴虚用西洋参、铁皮枫斗等,阳虚用红参、高丽参、鹿茸、河车粉等。用时则不宜与他药同煎,应该用文火另煎浓汁,于收膏时将汁冲入,或研成细粉,于收膏时调入膏中。3.1.3食品用品主要包括胶、糖、食品等。3.1.3.半干浸提液液有荤胶、素膏之分。荤胶:如驴皮胶、龟版胶、鳖甲胶、鹿角胶等。荤胶要求用黄酒(250~500g)浸泡炖烊。因荤胶多属血肉有情之品,味腥,黏腻胶固难化,酒浸后可解腥膻之气,并助运化之力。素膏:如桑椹膏、金樱子膏、桃树胶等。选用的膏类也需辨证:气虚、血虚等选用阿胶,阴虚者选用龟板胶、鳖甲胶、桑椹膏,阳虚者选用鹿角胶,瘀阻选用桃树胶。高尿酸症少用荤胶。3.1.3.治疗前后嘴唇虚用如冰糖(亦可用白砂糖)、饴糖(麦芽糖)、蜂蜜等。糖的选用也应分类:脾胃功能欠佳者用饴糖;阳虚气虚者用红糖;阴虚者用冰糖;高血压、糖尿病、高脂血症等选用木糖醇、元贞糖、甜菊糖等。选用也有针对性:高脂血症、高血压等用黑芝麻;便秘用黑芝麻、蜂蜜;老年肾虚、腰膝酸软用核桃肉;气虚血弱用桂圆肉等。总之,三辨结合,药证相应,兼参现代中药药理正确选药。3.2病人的味度,主要有2060味者,少以几味者膏方药物的味数,一般在35~50味之间,多的也有50~60味者,少的也有几味者。主要根据病人的实际情况决定,不一定是越多越好。证情单一,应用单味药亦可,如人参、地黄、三七等。3.3收膏的制作一般可选用一些参、类、排膏每味药总剂量一般可掌握300g左右。磁石、牡蛎、石决明等金石介壳类药物,用量要大一些,可用500g左右。也可以完整开出汤剂处方后再乘以15~20付。据统计上海龙华医院09、10年每张膏方中中药饮片的平均用量分别为7公斤和6.89公斤。处方总量一般以每天服膏量约30g,服用时间约45~60d左右计算。贵细药材:生晒参、西洋参等参类每日用量一般3~10g,野山参每日不超过0.5g,冬虫夏草每日不超1g,羚羊角粉每日不超过0.3g,蛤蚧粉每日不超过2g。河车粉每日不超过2g等。收膏的胶类(单用一种或一种以上)300g左右,糖类300g左右。具体用量可根据处方出膏及服用疗程酌情调整,保证收膏成形。综上所述,膏方是中医方剂的重要组成部分。其处方立法、配伍用药仍应在整体观念指导下体现中医辨证论治的个性化原则。处膏的基本思路要遵循:三辨诊断立治法、组织膏方三相应、膏方选药三要素,努力实现理、法、方、药一以贯之的基本要求,才能提高膏方的养生治病的疗效。另外,