准分子激光上皮瓣下角膜磨饰术治疗近视散光

准分子激光上皮瓣下角膜磨饰术治疗近视散光

自准分子激光屈光刻切分术（crk）开始以来，准分子激光一直被用来克服弯曲不良。准分子激光原位角膜磨镶术(LaserinSiteKeratomileusis,LASIK)由于术后不适轻,有效视力恢复快,可矫范围大而较多应用。然而LASIK角膜瓣方面的并发症一直困扰着我们。1999年,MassimoCamellin介绍了准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK),术中制作上皮瓣,激光后复位上皮,由于上皮瓣的保护,术后疼痛不适、haze的形成较PRK大为减轻,术后早期视力好,同时可以避免LASIK角膜瓣并发症。本文将我院2002年8月～2003年4月用德国蛇牌MEL70准分子激光机行LASEK术225例423眼临床分析如下:数据和方法一、lasek主要情况2002年8月～2003年4月行LASEK术225例423眼,其中男143例269眼,女82例154眼,年龄18～46岁,平均23.59岁。术前裸眼视力(UncorrectedVisualAcuity,UCVA)0.01～0.8,平均0.2±0.16,最佳矫正视力(BestcorrectedVisualAcuity,BCVA)0.5～1.5,平均1.14±0.18。术前近视度数-0.25～-10.75D,平均-4.22±-1.88D,散光度数-0.25～-5.00D,平均-1.04±-0.74D(表1)。近视合并散光237眼,术前BCVA平均1.12±0.18,近视度平均-4.53±-2.02D,散光度-1.03±-0.73D;单纯近视184眼,术前BCVA平均1.17±0.17,近视度平均-3.81±-1.60D;单纯散光2眼,散光度-1.50D和-3.75D。原则上近视散光度(球镜当量)-6.00D以下行LASEK术,若角膜厚度低于510μm,或患者职业需要,也行LASEK术。近视加散光度大于-6.00D97眼。二、术前检查术前常规检查包括裸眼视力、矫正视力、电脑验光、综合验光、眼前节、三面镜、眼压、角膜地形图、像差、对比敏感度、角膜测厚、眼轴长度等。三、视网膜注塑术使用德国蛇牌MEL70准分子激光机。倍诺喜表麻后,BSS液稍加冲洗结膜囊,将直径8～8.5mm上皮环钻置于角膜中央,20%酒精注入,浸泡角膜上皮30～35″后,用吸水海绵吸干,立即用BSS液冲洗,角膜上皮铲分离上皮,轻轻地卷拖上皮向蒂部,暴露基底面,适度自然干或表面擦干后,准分子激光进行扫描,光学区直径5.0～7.0mm。BSS液冲洗并顺势使上皮瓣复位,吸水海绵轻拭瓣缘,使上皮复位妥帖,放置软性角膜接触镜。术毕典必殊眼液滴眼。十分钟后裂隙灯检查角膜瓣及接触镜位置良好,泰利必妥眼液滴眼,戴透气眼罩。四、术后随访及随访术后常规泰利必妥眼液滴眼,4次/日,共两周,0.1%氟美瞳眼液4次/日,渐减量,共两个月。术后第1、4,10天复查,后两周到一个月复查一次。术后4～6天去除接触镜,复查包括症状、视力、验光、裂隙灯、眼底镜、眼压、角膜地形图、对比敏感度。共随访3～12个月。五、裂隙灯下不同视力0.5级:裂隙灯下仔细分辨能看出。1级:裂隙灯下容易看到,但不影响视力。2级:影响视力,不影响观查虹膜纹理。3级:影响观察虹膜纹理。4级:不能窥见虹膜纹理。六、统计方法用SPSS11.0统计软件采用t检验进行统计学分析。结果一、术后症状术后389眼(92%)有不同程度的不适,如酸、流泪、异物感、畏光,有些有轻度的疼痛。其中23眼(5%)疼痛明显,约三天后症状消失。二、术后haze情况术后裸眼视力0.2～1.5,平均1.06±0.18(图1,2)。术后裸眼视力较术前明显提高,差异有显著性(P<0.05),21眼术后UCVA好于术前BCVA。有30眼术后UCVA低于1.0,其中0.2者1眼,0.25者2眼,这3眼术前BCVA0.8,近视散光度(球镜当量)>-10.00D,术后haze1.0～2.0级,术后BCVA0.6～1.0;0.3者1眼,术前BCVA0.5,haze0.5级,术后BCVA0.4;0.6者3眼,术前BCVA0.8,haze0.5级,近视散光度>-6.00D中兼具二者;0.8者23眼,其中13眼或术前BCVA0.8,或haze0.5级,或近视散光度>-6.00D,或兼具二者。这30眼中有17眼术后BCVA为1.0。近视散光237眼,术后UCVA214眼≥1.0,17眼0.8,3眼0.6,1眼0.3,1眼0.25,1眼0.2。单纯近视184眼,术后UCVA177眼≥1.0,6眼0.8,1眼0.25。单纯散光2眼,术后UCVA1眼1.0,1眼0.8(表2)。三、眼透视散光度术后21眼出现haze,0.5级15眼,1.0级4眼,2,0级2眼(表3)。其中1.0级中1眼、2.0级2眼近视散光度(球镜当量)≥-10.00D。随访期间有减轻趋势。12眼为双眼共同出现。近视散光眼15眼术后出现haze,单纯近视眼6眼,单纯散光眼未出现(表4)。其它并发症包括4眼上皮瓣缺失,1例双眼曾有眩光,1眼视近眼痛(+1.00DS),1眼有虚影,1眼眼压23mmHg,停激素,给予噻吗心安眼液治疗后正常。合并光栅眼与lasik、prk的比较LASEK是近几年出现的新的准分子激光手术。本研究采用该方法治疗了225例423眼的近视散光,393眼(93%)术后裸眼视力达到1.0以上。低于1.0的30眼中,有些术前BCVA<1.0,有些术后haze影响视力,有些术前近视散光度较高。21眼术后UCVA甚至好于术前BCVA。本研究结果表明LASEK治疗近视散光的临床效果好。出于对术后haze的考虑,原则上选择近视度不超过-6.00D的病例,因为近视散光度越高,术后haze的几率越大。若角膜厚度不足510um,或患者职业的要求(如运动员、警察),即使近视度较高,也行LASEK术。有学者认为高度近视LASEK术后haze的发生率与PRK相比也较低。本研究中21眼(4.9%)出现haze,2.0级主要出现于近视散光≥-10.00D眼,1.0级4眼中3眼近视散光度>-6.00D。因此近视散光度越高,术后haze出现几率越大,相对也越重。12眼为6例双眼共同出现,其中一些病例有较大的屈光参差,分析haze的出现可能与个人体质有关。本研究无其他严重并发症。从近视合并散光眼与单纯近视眼术后的视力及haze发生的比较来看(单纯散光例数少,无统计意义),单纯近视的手术效果相对更好,这可能与单纯近视术前度数相对较低,术前BCVA相对较好也有关系。本研究结果与以往文献报道的PRK和LASIK结果相比有明显优势:1.LASEK是安全的。首先LASIK在制作角膜瓣时可能会出现纽扣瓣、偏心瓣、不全瓣,还可能会出现游离瓣。随着器械及技术的进步,这些并发症已很少出现,但风险还是存在的。其次,LASIK术中制作角膜瓣时的负压可能会引起视神经萎缩、青光眼视野丧失、继发视网膜脱离等。另外,还可能出现角膜瓣愈合不良、皱褶、角膜上皮贴附不佳、上皮植入、瓣融解、弥漫性上皮下角膜炎、继发性角膜炎、深部感染、层间出血和碎屑、角膜扩张。有报道,LASIK术后多年,患眼检查三面镜及受外伤时,角膜瓣仍可出现异常,如翻卷或游离等。LASEK因为不存在角膜瓣方面的这些并发症,显著降低了激光手术的危险,提高了疗效。2.一些LASIK所禁忌的病例,LASEK却可行。如角膜偏薄、角膜曲率较平或陡、上皮基底膜营养不良、大瞳孔(需要大直径切削,因此需切削较深)、深眼窝或眼眶狭窄、青光眼、滤过泡、曾行巩膜扣带术或玻璃体切割术、视神经玻璃膜疣、及术后外伤几率高的患者(一些特殊职业者,如警察、运动员)。3.有研究发现,在行波前像差引导的切削时LASEK、PRK较LASIK效果更精确。4.Scerrati比较了两组分别行LASEK和LASIK的病例,发现在术后角膜地形图、最佳矫正视力方面,LASEK优于LASIK。当然,LASEK同样有其不足之处。1.术后患者有不同程度的不适,如酸、流泪、异物感、畏光,有些有轻度的疼痛。Lee曾为低到中度近视患者一眼行PRK,对侧眼行LASEK,发现LASEK术后的疼痛不适轻于PRK术后,在上皮愈合时间、术后裸眼视力等方面无差异。2.术后一周内视力恢复较LASIK慢,视物雾感。3.个别患者会出现反复上皮糜烂。4.术后激素用药时间相对长。本文92%患者术后有不适感,大多较轻,仅5%疼痛明显。随着手术技巧的提高,其不足之处有望改善。由于上皮瓣的保护,LASEK术后的疼痛不适较PRK大为减轻。另外,虽没有确切证据,但许多学者公认上皮瓣对术后haze的减轻具有一定的作用。Shah等发现LASEK术后haze的发生较PRK少。Anderson认为高度近视患者行LASEK术,术后haze发生率同样低于PRK。研究表明,角膜擦伤时基质角膜细胞会消失,这是由于受伤的上皮细胞释放的细胞因子的作用。也有学者认为角膜基质直接与泪膜接触导致了角膜基质细胞的丧失。周围的角膜基质细胞则分泌转化生长因子-β,促使胶原的分泌,使伤口愈合,并形成haze。无论何种机制是正确的,均说明了完整上皮覆盖的重要性。本研究中所使用的