第02章 临床生物化学检验基本知识

第二章临床生物化学检验基本知识江苏大学基础医学与医学技术学院

姜旭淦全国高等医药院校医学检验专业规划教材临床生物化学检验（第二版）检验科

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临床生物化学检验临床免疫学检验临床基础检验临床血液学检验临床微生物学检验临床基因诊断2第一节

临床生物化学检验项目一、常规生化检验项目二、急诊生化检验项目三、特殊生化检验项目3诊断和治疗：如血糖可用于糖尿病的诊断、治疗和调整胰岛素注射的剂量。评价某器官的生理功能或对某疾病治疗的监测：如在某个时段单测血液中孕酮含量可用于确定是否排卵、可对早期妊娠状况做出评价或用于孕激素治疗监测。了解体内物质排出量：如24h尿蛋白检测可以比较准确地了解患者一天内从尿液中丢失的清蛋白量。一、常规生化检验项目(一)单个检验4科学合理的检验项目组合可以向临床医师提供比较全面的检验信息，缩短检验申请时间，提高实验室的工作效率和临床的诊疗效率。分为“固定组合”和“随机组合”两种形式。实验室应在充分征求临床意见的基础上，合理设计“固定组合”，提高临床实验室诊断的价值。(二)组合检验5常用生化检验项目组合情况6（1）提高疾病诊断敏感度：如将γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、甲胎蛋白(AFP)组合在一起检测，可提高原发性肝癌的诊断敏感度。许多实验室将几个不同的“项目组合”成一个大的“体检系列”来筛查某些疾病，用于健康监督。（2）了解某器官不同功能状态：如将蛋白质、胆红素、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)等项目组合成“肝功能”系列，可以了解肝脏的蛋白质合成功能、胆红素的排泄和转化功能、以及肝细胞损伤程度。组合检验的作用7（3）快速了解患者多方信息：如生化分析仪的急诊分析模块将总蛋白、清蛋白、葡萄糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷、总CO2等组合在一起形成了“急诊系列”组合。（4）适应现代临床医学需要：如血气分析仪一次可以分析三个参数，即氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和pH，再由此计算出其它气体及酸碱平衡诊断指标。组合检验的作用8二、急诊生化检验项目急诊检验：实验室为了配合临床危急、重症患者的诊断和抢救而实施的一种特需检验。检验者在接到“急诊检验”标本后必须快速、准确地发出报告，一般要求从接受标本开始至检验结果发出最长不得超过2h。“急诊检验”的结果无论正常还是异常都必须快速用报告单的形式报告。9急诊生化检验结果要求一是力求结果准确；二是力求检测结果回报时间短。

——如何在最短时间内高质量、高效完成急诊生化检测并报告实验室检测结果？10急诊生化检验注意事项标本类型（血清、血浆、抗凝剂）对结果的影响标本采集和处理方法对结果的影响（使用促凝剂/分离胶真空采血管）检测方法或系统对结果的影响（干化学分析）质量控制11

危急值（criticalvalue）：某些检测结果出现了可能危及患者生命的数值。也被称为紧急（panic）或者警告（alert）值。当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救；否则，将可能危及患者安全及生命

“危急值”报告不同于“急诊检验”报告。“危急值”不管是“急诊”还是“常诊”都必须用电话立即向医生报告。危急值12如何制定危急值？由检验科和临床科室共同商定。服务对象不同，“危急值”也不同。如新生儿血清胆红素异常高度增高，为发生胆红素脑病的重要指标，比成人更为危急；新生儿对血糖耐受性较成人好，其血糖危急值要比成人血糖危急值要低。检验项目危急值的制定要切合实际。只有那些其结果达到某种异常程度，表示有即刻生命危险，需对病人进行紧急处理的一类试验才应归入项目表中。13危急值警戒线14危急值报告制度的建立美国上世纪七十年代已有“危急值”报告制度，我国绝大多数医疗机构在2002年以后才开始建立。为有效防止和减少不良事件、医疗纠纷和事故的发生，保障患者医疗质量和医疗安全的需要，中国医院协会《2007年患者安全目标》第4点明确要求建立危急值报告制度。自卫生部《医院管理评价指南2008年版》下发以来，许多医院建立了临床实验室“危急值”报告制度。15《2007年患者安全目标》临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

16《医院管理评价指南2008年版》7．临床检验质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。17危急值报告制度的实施（1）当发现检测结果超出危急值警戒线时，应上报上级，与上级医生核对标本，确定试剂及仪器正常、室内质控在控的情况下，对标本进行复查，再次检测确认后，第一时间电话通知临床经管医生或值班医生。

（2）在《危急值报告登记本》进行登记，登记内容包括出结果时间、住院号、床号、姓名、性别、年龄、临床诊断、危急值的检验项目及结果、复查结果、通知时间、被通知者、检验者。

（3）与经管医生及护士了解病人用药、进食、输液、采样等情况，排除由检验前质量控制不良可能影响检测结果的因素，判断危急值的可靠性和真实性，并建议重新采集标本复查。

（4）电话通知临床经管医生或值班医生后，及时将检验报告单送至经管医生处。18危急值临床应用的意义加强了检验人员与临床的沟通，密切了与临床的关系，增强了检验人员的工作的主动性和责任心，使患者得到了及时的救治。提高了检验人员的理论水平和在医院的学科地位。19三、特殊生化检验项目技术原因

①某些检测系统本身有许多不稳定因素②检测系统本身存在着影响质量的诸多人为环节，必须由特定的检验人员负责。管理原因检验结果对患者本人或社会能产生重要影响，需要加强管理，如：肿瘤标志物、SARS冠状病毒、甲型H1N1流感病毒、艾滋病病毒等有关检验和与司法鉴定有关的检验。标本原因较难获得的标本或对标本有特殊要求的检验。标本数量过少。20第二节临床生物化学检验质量控制要素

质量管理体系：为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。——GB/T15481-2000（ISO/IEC17025：1999）《检测与校准实验室能力的通用要求》21临床生物化学检验工作流程22医生申请患者准备标本采集标本运送和收检

一、实验室外质量控制要素

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针对性：根据不同的诊治目的选择不同的检验项目。

敏感性和特异性：根据不同的需要选择不同的系列组合。

时效性：不同的检验项目有不同的出报告时间，医生应根据患者病情缓急选择检验项目。

经济性：要考虑患者的经济负担，既要避免过度检查同时也应避免该查的不查，应根据需要“有的放矢”选择检验项目。(一)医生申请24避免剧烈运动

剧烈运动能使血液中许多成份如葡萄糖、清蛋白、钾、钠、钙等发生变化，ALT、LDH、CK等升高。选择采血体位

采血时应取坐位或卧位。从立位到卧位时，钾下降1％、钙下降4％、ALT下降9％、甘油三酯下降6％、甲状腺素下降11％。在规定时间采血血液中的许多被测成份会随时间的变化而变化，有些甚至在一天内高低相差上百倍。血钾、生长素等。保持正常饮食习惯采血前应禁食、烟、酒和各种饮料。必要时停用药物

参见实验指导附录一。(二)患者准备25(三)标本采集

标本采集是质量管理要素中最重要的环节之一，标本采集人员必须严格按照“标本采集作业指导书”操作。

标本种类：全血、血清、血浆、脑脊液、胸腹水、精液、尿液等。

——不同标本采集作业指导书的具体内容！26标本运送和收检人员应由经过专业培训的人员完成。物流送达的标本也应由专人验收。如果标本由实验室派人到临床收检，收检时应对标本进行初次验收，合格后才可接受，并履行交接手续。采集后的标本应立即送检。标本在运送途中要避光、避高温、避冷冻、避免标本和环境污染。外送标本或送往委托实验室的标本应有标本运送相关的设备。(四)标本运送和收检27

二、实验室内质量控制要素

检验者培训考核授权环境条件保证仪器校准及验证校准物质选择和评价检验方法选择和评价检测系统评价或验证试剂选择和评价标本验收标本检测数据确认结果审核结果报告信息分析质量信息反馈系统质量管理体系文件控制28场地、空间、设施及条件必须满足所承担任务和工作流程的需要，且布局合理。实验室位置尽可能方便服务对象和科室，实验室应实行封闭式管理，控制非本室人员进入。污染区、半污染区、清洁区要有明显标志。绝对禁止吸烟和使用手机。必须满足工作人员健康和安全防护的需要，应按照本实验室要求最严格的仪器建立环境控制限，使照明、能源、水质、通风、灰尘、电磁干扰、辐射、温度、湿度、消毒、网络、声级和震级等完全符合检验质量要求。(一)设施与环境29基本管理要求仪器设备使用人员经过严格的培训并授权。新购置的仪器和设备在安装好后，应由生产厂家对设备和检测系统的性能进行校准。根据仪器说明书的承诺对各项参数进行验证。校准标识(二)仪器和设备30仪器符合下列情况之一时应校准：新购置的仪器在投入使用前。仪器停用后经过修复再次使用前。仪器的关键参数或量值发生改变时。每年一次全面维护保养和校准。1.仪器和设备的校准、验证31仪器校准前，应先进行全面的系统的保养，校准完毕要写出完整的校准报告，以表明仪器处于良好的性能状态。校准完毕记录、更新备份校准修正因子。实验室应设防，以避免因系统调整或人为篡改而使检验结果失真。实验室对校准后的仪器要进行验证，验证方法有：室内质控符合要求。室间质评获得良好的结果或室间比对的偏倚小于卫生部室间质评允许的50%。检测项目的CV（%）达到仪器要求的允许范围。如何进行仪器和设备的校准和验证？32“绿色”标识：经过校准、检定、厂家验收合格或检查功能正常的仪器，表明该仪器设备为合格状态或正常状态。“黄色”标识：有部分缺陷，但不影响检测所需的某项功能，经过校准、检定或质控仍然合格，表明该仪器设备为准用或降级使用。“红色”标识：仪器设备处于维修状态或损坏、性能无法确定或经检定／校准不合格，表明该仪器设备为停用状态。2.仪器和设备的标识33（三）外部供应品试剂质控品、校准品与检验质量有关的其他供应品34对国家规定应有生产许可证、注册登记证的试剂品种，实验室必须严格遵守该规定，没有以上两证的试剂绝对不能在实验室使用。对于尚未有国家规定的品种，生产厂家应提供该产品的性能规格以及质量保证书。实验室对试剂的准确度、精密度、检验结果可报告范围和参考区间进行确认。必要时增加特异性、分析灵敏度。1.试剂（盒）352.标准物质

标准物质（参考物质）包括校准物质。

校准物：主要用于实验室的校准、标准曲线的绘制。质控物：主要用于室内质量控制、室间质量评价。

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单一纯品标准液、经过加工处理的质控品及校准品和临床标本的基质是完全不同的，检测时，它们与标本虽然是在完全相同的体系下反应，但由于基质效应不同，所以检测结果可能有所差别。因此，实验室在使用标准物质时必须了解它们的这些差别，并注意其专用属性。使用注意事项37控制品、校准品等引入的基体效应各种室间调查用的控制品(controls)，亦包括室内控制用的控制品和校准品(calibrator)，都经过加工处理，例如：冰冻、冷冻干燥、加稳定剂、添加某些分析物等，都是处理过的材料(processedsample)。

——都不是日常检验的新鲜病人标本38校准品：用来校准某检测系统（仪器＋试剂＋方法程序）的，是考虑到具有基体效应的情况下，人为赋予校准品的校准值。因此校准品必须专用于某一检测系统同一个校准品用于不同仪器时，应该有不同的校准值。“标准品和校准品的概念与区别！！！”39基质效应的概念与评价参见实验指导40

检测系统：完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、质控品、消耗品、操作程序、质量控制程序等的组合。(四)实验室检测系统41检测系统分类固定组合的检测系统：仪器、试剂、校准品、质控品和检验程序等形成固定组合配套使用，国内常称为配套检测系统。实验室使用这样的检测系统对病人标本进行检验，仅需要对厂家声明的主要分析性能进行验证确认。自建检测系统：实验室使用原检测系统中的分析仪器，换用国产或其他进口试剂和校准品，或更改检测程序，形成新组合的检测系统。42核实检测系统性能：如果实验室的检测系统具有溯源性，并已被许多实验室广泛应用，实验室只需核实该系统已被认可的性能。——精密度和准确度。确认检测系统性能：如果实验室购置的检测系统在国内刚刚推出，但产品的分析性能已经由厂商进行了详细的评价，所有的分析性能资料已被生产厂商所在国的有关监督机构认可，且获得了生产许可证，实验室在使用该检测系统检测患者标本前应对该检测系统的基本性能进行评估。确认实验应做精密度、准确度和结果可报告范围。评价检测系统性能：一个新的检测系统或对原有检测系统的任何改变都必须对该系统的性能进行全面评估，内容有精密度、准确度、可报告范围、分析灵敏度、分析特异性和参考区间。

保证检测系统的完整性和有效性43评价的内容有标本携带污染率、精密度、准确度、分析特异性、干扰试验、结果可报告范围、分析灵敏度和参考范围（生物参考区间）等。自建检测系统性能评价44实验室对送达的标本要有专人验收。申请项目与送检的标本和LIS系统显示的信息是否相符合。唯一性标识是否正确、无误。标本容器是否正确。标本有无外溢、破损和污染。抗凝血标本是否有凝块。标本量是否符合要求。标本送达时间是否符合要求等。对不符合要求的标本实验室应退回并在申请单或LIS系统中标明，并记录。(五)标本验收45接收标本后应与标本运送人员履行交接手续，通过离心、分离、分选和转运程序将标本交至相关检验组室。离心后的标本要再次观察其性状是否符合检测要求，对严重影响检验结果的标本如溶血、脂血、凝血块等要通知相关科室重抽血复查。急诊标本要通过快速通道进入检测程序。标本验收46特别指明：严格的标本收检程序应该贯穿于“标本流”的全过程。标本流：从标本采集开始，经过运送、处理、分析中、分析后、标本保存直至标本销毁的全过程。

注意：标本由处理组室→检测组室→贮存室→销毁，都应有接受和验收程序，并进行登记和记录。标本验收47建立制度和标准操作规程质控品的选择质控方法选择质控图的选择失控后的处理及原因分析

检测数据的确认检验数据的审核(六)室内质量控制48建立各级人员的工作职责。

选择质量控制方法和质量控制规则。

制定质控实施计划和质控结果审核方案。

制定失控后的分析和处理措施。

强调质控记录和阶段性总结分析。1.建立制度和标准操作规程49

质量可靠。尽可能有与人血清一致的基质，以减少基质效应。添加物尽可能纯，反应速率尽量与人血清一致。应有两个或三个不同浓度，有利于在不同水平监测方法的性能。价格低廉。2.质控品的选择50

Levey-Jennings质量控制法

Westgard多规则质量控制法——质量控制法的具体内容见实验室管理学！！3.质控方法选择51Levey-Jennings质控图

Z-分数质控图——质控图的具体绘制方法和判断规则见实验室管理学！！4.质控图的选择52

失控的判断有许多标准，实验室应根据自己所选择的质控方法和质控规则进行判断。

失控原因的查找办法并没有一个固定模式，一般是先由易到难，由近到远进行逐步查找。

首先要认真分析原始数据。其次是对检测过程进行回顾性分析。5.失控后处理及原因分析53检测系统运行完毕后，检验者在确认质控品测定值在控或失控后经过查找原因问题已经得到纠正后，应对每个标本的检测结果进行“确认”后逐个再发报告。6.检测数据的确认54

检查所检项目有无漏检，再分析同一患者的各个检测项目之间有无互相矛盾。

特高、特低和危重患者的结果是审核的重点，其中包括危重患者的正常结果。

标本性状是支持检测结果的一个因素。

与临床医护人员甚至患者本人联系获得所需信息后确认检验结果的正确性。检测数据确认的注意点55

“审核”实质上就是对检验者“确认”的数据再作进一步的审查，其目的是为了减少或避免差错事故的发生，审核的内容包括两个方面：7.检测数据的审核

对分析过程和分析技术的审核。根据临床资料进行“审核”。56报告单发放应由接受过培训的专人负责，并按制度发放。内容包括：发放时间、发放办法、检验信息管理、结果保密措施、信息反馈、唯一性标志等。(七)建立检验报告单发放制度57实验室间比对

按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准／检测的组织、实施和评价的活动。(八)建立实验室间和实验室内比对程序58

如果一个实验室内对同一检测项目用两个或两个以上不同的检测系统对其进行检测，或者相同的检测系统在不同地点检测，实验室必须定期评估它们的检测结果之间的关系。要求在一个实验室内同一检测项目之间必须有相似的检测结果。

如果其中一个检测系统具有溯源性，且实验室在规定的时间对其性能进行过核实并符合要求时，其它的检测系统校准的目标是向该检测系统靠拢，与该系统进行比对。

如果实验室没有一个可溯源的检测系统，则应选择其中一个检测系统根据量值溯源程序进行量值溯源并实施室间比对活动，然后再将其它检测系统与该系统比对，最后判断不同的检测系统间的系统误差或相对偏差，确定临床可接受范围。实验室内比对59三、实验室间质量评价

室间质量评价(externalqualityassessment，EQA)

是多家实验室分析同一标本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报的结果依此评价实验室操作的过程。

通过实验室间的比对判定实验室的校准、检测能力以及监控其持续能力。60识别本实验室和其他实验室检测水平的差异。帮助实验室发现问题并采取相应的改进措施。帮助选择实验方法和选购新仪器。帮助实验室选择新的检测系统。(一)室间质量评价的目的和作用61组织者内部的工作流程和参加实验室的工作流程。参加实验室的工作流程：接受质控品、接收单传真给组织者、按规定日期检测质评物、上报检测结果、收到评价报告、分析评价报告、决定是否采取纠正措施、评价采取措施的效果。(二)室间质量评价的工作流程62用与测试患者标本同样的方式、方法、条件、工作人员对质评物进行检测，不准有任何特殊对待，也不可反复多次测定后推定一个值报告。实验室在向EQA组织者报告以前不得在实验室之间互相交流检测结果。不得将质评物交其它实验室代做。(三)室间质控标本的检测63

实验室在接到评价报告后要进行认真分析。对成绩不合格或不理想的质评项目要组织有关人员进行讨论，分析偏差原因并进行纠正，结合下次的EQA结果，分析采取了纠正措施后的效果，最终达到提高检验准确度的目标。

(四)分析质评报告和采取纠正措施64实验室问卷调查；接受患者投诉和抱怨；检验医师为服务对象提供咨询服务时的信息反馈；网络系统的反馈信息；社会各界反馈的信息。四、检验质量信息反馈系统

65第三节临床生物化学实验室信息系统的管理

66实验室信息系统(laboratoryinformationsystem，LIS)：对实验室日常工作、科室管理、学科建设和实验室发展等方面所产生及所需求的信息，通过计算机收集、处理、存储、输送和应用的系统。LIS在实验室的应用，有助于提高实验室的整体管理水平，提高工作效率，减少漏洞，提高检验质量。

实验室信息系统67临床检验信息：实验室日常工作所产生的信息，如检测结果、质控数据、工作记录等信息。实验室管理信息：实验室的各种文件、技术资料、行政管理、检验收费、后勤供应、仪器维修保养等与实验室管理有关的信息。实验室信息系统的组成68

一、实验室信息系统管理流程

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一般由医院“挂号处”或“住院登记处