糖尿病周围神经病变教学教材

糖尿病周围神经病变精品资料义在6指变。0（9各破痛。学学.为4％0％。.占0％-60％。3.在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85％发生在足部溃疡后。4.在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。5.美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上，截肢的医疗费用更高（二）我国资料1.我国糖尿病患病率高达10％，糖尿病人数已接近1个亿，是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。2.我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后10年。病程超过20年者，约45％发生足部神经障碍性病变。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2精品资料.为%疡。说占%非的%后0有%中为2能的25倍。每30秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。三、糖尿病足的发病机制（一）神经病变感觉、运动和自主神经病变。（二）血管病变1．大血管动脉粥样硬化、闭塞。2．微血管病变、微循环障碍。（三）感染在血管病变及神经病变基础上发生，是发展、迅速恶化的重要因素，常会导致预后不良的重度坏疽。（四）足部畸形继发的各种损伤四、糖尿病足的常见的诱因（一）鞋子不合适、新鞋磨伤。（二）碰撞伤、水泡破裂、烫伤、溃破。（三）鸡眼、甲沟炎。（四）修甲损伤。五、糖尿病足部形态、功能的改变仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3精品资料不保。变.。.。.。.。.。灯1被。灯2是。灯3是。灯4。灯5。疡溃溃。灯7是。机不经。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢4精品资料级型.疽的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，动静脉同时受累，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，病灶发展较快，迅速波及全足，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。2.干性坏疽仅占坏疽病人的6%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，使血管腔狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽。临床表现为干性坏疽的足趾或全足逐渐干枯变黑，有时自行脱落，常伴有较为明显的疼痛。3.混合性坏疽较干性坏疽稍多见。占坏疽病人的15%。湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一肢端的不同部位。病情一般较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及足的大部分或全足。（二）糖尿病足病因的分类1.神经性溃疡易发于受压点或胼胝处，如第一和第五跖趾关节跖面或足跟胼胝后缘部位。溃疡无疼痛，深而易出血，周围常有慢性炎症反应和胼胝。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢5精品资料.性后。.性。（r）0。1。2。3。4。5。）级0级麻表。1级鸡部。2级仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢6精品资料度贯带。3级性显。4级，性。6.5级全足坏疽。足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采用外科高位截肢术。幻灯31显示的是足部溃疡好发部位。七、糖尿病足的诊断（一）患者的主诉、临床表现一般表现包括神经病变和血管病变的表现及感染、足的畸形，以及足溃疡、足坏疽。1.糖尿病神经病变的症状（1）对疼痛和温度的敏感性降低。（2）感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢7精品资料（3神大。灯4的在病期毫灯5是足者灯6显疡。（4）变或织关常X多该。（5变障周。灯9，。.状皮严仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢8精品资料自。灯1。查.查（1。（2、t。（3变1：0、0度。0。的40克压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查，常用水杯法（将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉）。和Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。2）运动神经功能：肌萎缩、肌无力、踝反射。3）自主神经功能：出汗减少、胼胝、足温暖、足背静脉膨胀。4）血管病变：足部皮肤苍白或发紫，股、腘动脉、足部等动脉搏动减弱或消失，下肢及足部皮肤温度减低。2.实验室检查（1）空腹血糖，餐后2小时血糖及糖化血红蛋白。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢9精品资料（2及4。（3，C，b，C。（4。（5蛋。（6。.查（1踝/（I比（D。肢PD于1。踝/为1～4。的I到-0，。<9；7～5，；5～3为脉；<3当A>3时。，AI板，的I。（2（T查仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢10精品资料风当0V；V；V预。.查在0易定足。可检出内膜增厚、血管硬化、斑块、血管狭窄或闭塞4种病变，糖尿病足患者主要累及腘动脉，其次是胫后动脉、胫前动脉，足背动脉及股动脉，常作为下肢血管病变的筛查。5.螺旋CT血管造影及核磁共振动脉造影下肢血管CTA、MRA图像清晰，特异性和敏感性超过二维超声，与动脉造影检查吻合率高。6.选择性血管造影穿刺部位最常用股动脉。目的是了解下肢血管病变的范围、血流分布、闭塞程度、部位，有无侧枝循环，可为确定截肢平面提供依据，并为血管重建手术及介入放射学治疗做准备。属于有创检查，且造影后可能引起血管痉挛，从而加重肢体缺血。有基线肾功能损害的患者可以发生造影剂引起的肾病，这些患者可以选用其他比较安全的造影剂。7.经皮氧分压测定仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11精品资料背力>g。O2g生。O2g可。X查X，关跗。.位.（MV）.（SV）、糖疗血重疼。疗.疗。.疗仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢12精品资料；不。有62（1）西。.（TC）C用TCC可能会引起相关皮肤并发症，但发生率较低且损伤一般是暂时的。有充分的循证医学证据说明TCC对足部减压防治溃疡是非常有效的，间断使用TCC也同样有效。在使用过程中应掌握使用技巧，防止相关并发症。4.糖尿病足感染的预防和治疗糖尿病足感染包括浅部和深部感染两部分。（1）浅部足感染一般发生在多次创伤之后，如甲沟炎、足趾感染、浅表溃疡，很少出现全身症状。常是深部足感染的前提，多由葡萄球菌和链球菌或真菌引起。根除感染的方法是合理应用抗菌剂及去除病灶。足部皮肤真菌感染以足部真菌感染最常见，常合并有细菌混杂或重复感染。真菌感染的糖尿病患者应该用抗真菌方法处理。局部用药较口服用药更有效且便宜。口服疗法应仅限于局部疗法失效和慢性感染患者。而足部皮肤细菌感染大多数应是G+球菌、链球菌所致。（2）深部感染仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢13精品资料感常抗染截。灯68。（3）则1果。2）轻度或中度感染时选择窄谱抗生素，根据最常见的病原体和已知的当地抗生素敏感性资料选择初始治疗，根据培养结果和临床对初始治疗方案的反应调整经验性用药。3）治疗均应覆盖葡萄球菌和链球菌，根据临床情况或既往培养和目前格兰氏染色结果，如果有必要可以选择广谱抗生素。幻灯70显示的是足部感染不同临床症状和相关病原体。幻灯71显示的是糖尿病足感染的抗菌药物应用。（二）高压氧治疗能提高肢体经皮氧分压，且在治疗后数小时仍保持较高水平。高浓度的组织氧可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，并通过维持氧分压大于4kPa，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。（三）足局部创面处理：清创、换药仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢14精品资料染启自及如t，t）。灯74和5。疗.水创和出。.的。.之取。疗.般外。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢15精品资料.有2。.种。.于。.目。疗治。.术位的压受。.术长干的仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢16精品资料率转等。复为7个亚单位。手术方式有游离植皮、局部皮瓣转移、带蒂皮瓣转移、游离皮瓣转移等。游离皮瓣移植修复应用相对较少，主要是糖尿病足血管病变影响手术的成功率，手术难度也相对较大。关节成形种类繁多，如足踌趾关节成形术、三关节融合术等。截肢手术分为大截肢和小截肢，区别是截肢平面在踝上还是踝下。3.下肢血供的重建方法目的是避免截肢、挽救患肢或降低截肢的平面。（1）下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。（2）下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。（3）其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。（4）下肢动脉经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术将带特制耐压球囊的导管在荧光屏下使之通过动脉阻塞或狭窄区，调节球囊位置，使之恰在病变的管腔内，向囊内加压，由球囊扩张导致狭窄区扩张；然后或同时置入支架。此方法对大动脉如髂、股动脉病变效果较好，在腘动脉及其以下的动脉效果则较差。由于此种介入手术成功后可避免行血管移植术，因而它对某些“高危”病人是个福音。但因糖尿病病人的动脉钙化颇重，故此手仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢17精品资料阻。灯85痛1周见。灯86是张，长一条是正张。影，的成灯7。给者架灯8所。（PA）层失灯89。（PA及支入在的2以复。.术（1主-髂脉-股-用体。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢18精品资料（2或。（3端。、糖尿病足综合疗与级处理（一）合治的三阶段1.基础治阶段主要内包括制糖病，改微循及大管再疏，抗染，正各种相关慢性发症支持疗。此段的疗用药需要穿治整个过程的始终但对疽局除急性脓切引流，不宜分清手术理。2.去腐阶段时机的握，过基治疗阶之后患者般情况转，尿病感染得到控，循与微环得到善，关急性并发得到本控。坏疽与健康组界限较清，可进去腐段。阶段重是去逐渐除坏死组织，多取蚕的方。加大流力，为肌创造件。3.生肌阶段经过基治疗清创腐两个段之，患全身情明显转。环与微循环碍得明显善，感及糖病得控制，关并症得基本纠正，坏组织渐清，分泌明显少，生肉芽织开生长此阶段重点是运各种肌手，促进疽局生长使创面日愈。（二）合治的五措施1.控制糖病仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢19精品资料水。.环改。.染，毒。.症。.理。绍例1灯96疗后情况。例2灯97到足趾已发把掉肌、药，者。例3灯98。结仅供学习