脓毒症诊断与治疗临床规范指南（2025年版）

脓毒症诊断与治疗临床规范指南（2025年版）一、总则1.1制定目的本指南基于脓毒症病理生理学研究的最新进展，结合临床实践证据，明确脓毒症及脓毒性休克的诊断标准、治疗流程及护理要点，旨在提升临床医务人员对脓毒症的早期识别能力，规范诊疗行为，优化个体化治疗方案，降低病死率，改善患者长期预后，并减少医疗资源浪费。1.2适用范围本指南适用于各级医疗机构的急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科等科室医务人员，用于指导脓毒症及脓毒性休克的筛查、诊断、治疗、护理及康复全过程管理。针对儿童、老年人、孕妇、免疫功能低下等特殊人群，本指南提供差异化诊疗建议。1.3指南更新要点相较于既往版本，2025年版指南主要更新内容包括：①采用基于器官功能障碍的动态评估体系，优化序贯器官衰竭评估（SOFA）评分标准，调整乳酸水平与组织灌注指标的权重；②新增线粒体功能障碍、细胞焦亡等分子标志物作为辅助诊断依据，整合降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）等生物标志物提升诊断特异性；③强调“黄金1小时”复苏理念，细化液体复苏的种类选择与剂量滴定方案；④明确抗生素降阶梯治疗的时机与个体化疗程，优化特殊人群用药剂量调整策略；⑤完善多器官功能支持技术的应用指征，新增微循环监测与AI辅助预警系统的临床应用规范；⑥补充脓毒症后综合征（PICS）的评估与跨学科康复干预方案。二、病理生理机制脓毒症的核心病理生理改变是感染引发的宿主免疫反应失调，进而导致全身性炎症风暴、微循环障碍及多器官功能损伤，具体表现为以下四个核心环节：2.1免疫失调与炎症失衡病原体入侵后，固有免疫与适应性免疫系统过度激活，释放大量促炎因子（如肿瘤坏死因子-α、IL-6），同时抗炎因子分泌增加，形成“促炎-抗炎失衡”状态。这种免疫紊乱不仅无法有效清除病原体，还会对自身组织造成损伤，引发全身性炎症反应综合征（SIRS）。2.2微循环障碍与内皮损伤炎症介质直接损伤血管内皮细胞，导致血管通透性增加、毛细血管渗漏，大量血浆成分外渗引发有效循环血量不足；同时内皮损伤激活凝血系统，抑制纤溶功能，形成微血栓，加剧组织灌注不足，进一步加重器官缺血缺氧。2.3线粒体功能障碍脓毒症状态下，细胞能量代谢紊乱，线粒体氧化磷酸化能力下降，三磷酸腺苷（ATP）合成减少，无法满足组织器官的能量需求，导致细胞凋亡与器官功能衰竭。2.4凝血系统异常炎症因子激活外源性与内源性凝血级联反应，同时抑制纤溶系统，易形成弥散性血管内凝血（DIC），增加血栓栓塞风险，进一步恶化多器官功能障碍。三、诊断标准与筛查流程3.1核心定义脓毒症：感染引发的失调性宿主反应，导致危及生命的器官功能损害。诊断需同时满足“感染证据”与“SOFA评分≥2分”两个核心条件。脓毒性休克：脓毒症的严重类型，表现为显著的循环障碍与细胞代谢异常，即使经过充分液体复苏，仍需血管加压药维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L（排除其他非灌注因素），病死率显著升高。3.2诊断标准3.2.1感染证据需具备以下至少一项：①微生物学证据：血培养、体液培养（脓液、穿刺液）、痰培养等检出致病菌；②分子生物学证据：宏基因组测序、核酸检测阳性；③影像学证据：CT、超声等提示感染灶（如肺炎、脓肿、腹膜炎）；④临床感染表现：发热（体温＞38.5℃）或低体温（＜36℃）、寒战、局部红肿热痛等。3.2.2器官功能障碍评估（SOFA评分标准）采用优化后的SOFA评分系统（表1），涵盖呼吸、心血管、肝脏、凝血、肾脏、中枢神经系统6个器官维度，任一器官维度评分≥2分即提示存在器官功能障碍。SOFA评分需动态监测，基线值与动态变化均纳入评估，以提高对隐匿性器官功能障碍的敏感性。器官系统评分标准（2分）呼吸氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无需机械通气）或≤200mmHg（需机械通气）心血管需血管加压药维持MAP≥65mmHg（剂量＜0.1μg/kg/min）肝脏总胆红素＞51μmol/L（3mg/dL）凝血血小板计数＜100×10⁹/L肾脏血肌酐＞177μmol/L（2mg/dL）或尿量＜0.5mL/kg/h（持续6h以上）中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13分3.2.3生物标志物辅助诊断推荐联合检测以下生物标志物提升诊断特异性：①降钙素原（PCT）：细菌感染引发的脓毒症时显著升高，病毒感染或非感染性炎症时多正常，可用于鉴别感染类型；②白细胞介素-6（IL-6）：早期炎症反应标志物，升高幅度与病情严重程度相关；③C-反应蛋白（CRP）：全身炎症反应的敏感指标，可用于动态监测炎症控制情况。3.3筛查流程3.3.1床旁快速筛查（qSOFA评分）对疑似感染患者，采用快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）进行初步筛查，包括三项指标：①格拉斯哥昏迷评分≤13分；②收缩压≤100mmHg；③呼吸频率≥22次/分。符合其中两项及以上者，提示脓毒症高风险，需立即启动全面评估。qSOFA筛查适用于急诊、病房等所有临床场景，可快速完成，为早期干预争取时间。3.3.2确诊流程对于qSOFA阳性患者，需在1小时内完成以下评估：①详细采集病史与体格检查，明确感染可疑部位；②留取血培养、体液培养等病原学标本（采集后尽快送检，采血量5-10ml/瓶）；③完成血常规、生化、乳酸、PCT、IL-6、CRP等实验室检查；④进行胸部CT、超声等影像学检查确认感染灶；⑤完成SOFA评分，判断是否存在器官功能障碍。若同时满足感染证据与SOFA评分≥2分，即可确诊脓毒症；若存在循环障碍，经液体复苏后仍需血管加压药维持血压，且乳酸＞2mmol/L，确诊为脓毒性休克。3.3.3特殊人群诊断调整儿童：采用年龄分层的SOFA评分阈值，新生儿及婴幼儿感染后易出现低体温、呼吸暂停等不典型表现，需结合末梢灌注、尿量等指标综合判断。老年人：基础器官功能减退，SOFA评分基线值可能偏高，需关注评分的动态变化幅度，同时排除非感染性器官功能障碍（如慢性心肾功能不全）。免疫功能低下者（如化疗患者、移植术后）：感染症状不典型，可能无发热、白细胞升高等表现，需依赖PCT、IL-6等生物标志物及病原学检测早期识别。四、核心治疗策略脓毒症治疗的核心原则是“早期、精准、综合”，需在明确诊断后立即启动多维度干预，重点关注“黄金1小时”复苏，同时兼顾感染控制、器官支持与免疫调节。4.1早期液体复苏4.1.1启动时机与液体选择确诊脓毒症或脓毒性休克后，立即启动液体复苏，首选平衡盐溶液（如乳酸林格氏液），避免使用生理盐水（减少高氯性酸中毒风险）。4.1.2复苏目标与剂量滴定初始复苏目标（6小时内）：①平均动脉压（MAP）≥65mmHg；②尿量≥0.5mL/kg/h；③中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%；④血乳酸水平较基线下降≥20%。初始液体输注剂量为30mL/kg，在30分钟内快速输注，随后根据血流动力学监测结果调整输注速度与总量，避免过度复苏导致液体超负荷。4.1.3血流动力学监测推荐采用多模态监测指导复苏：①基础监测：心率、血压、尿量、脉搏血氧饱和度（SpO₂）；②进阶监测：中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）、ScvO₂；③精准监测：床旁超声（评估心输出量、心室功能及容量反应性）、舌下微循环成像（评估微血管灌注）、有创动脉血压监测（适用于脓毒性休克患者）。4.2抗感染治疗4.2.1抗生素使用时机在留取合格病原学标本后1小时内，立即启动广谱抗生素治疗，覆盖可能的致病菌（革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌）。对于脓毒性休克患者，可在采集标本的同时启动抗生素治疗，避免延误病情。4.2.2初始抗生素选择根据感染可疑部位与患者基础情况选择联合用药方案：①社区获得性感染（如肺炎）：碳青霉烯类或头孢吡肟联合万古霉素；②医院获得性感染（如呼吸机相关性肺炎、导管相关感染）：碳青霉烯类联合利奈唑胺或替加环素；③腹腔感染：哌拉西林/他唑巴坦联合甲硝唑。4.2.3降阶梯治疗与疗程调整在获得药敏试验结果后48-72小时内，及时调整为针对性窄谱抗生素（降阶梯治疗）。疗程需个体化：①非复杂性脓毒症：7-10天；②复杂性感染（如脓肿、坏死性感染）或免疫抑制患者：14天以上；③可根据PCT水平指导停药时机，当PCT降至正常参考值范围内或较峰值下降≥80%时，可考虑停用抗生素。4.2.4特殊人群用药调整肾功能不全者：根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整抗生素剂量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。肥胖患者：按实际体重计算抗生素剂量，确保血药浓度达到治疗窗。孕妇：优先选择妊娠分级B类抗生素（如青霉素类、头孢类），避免使用四环素类、喹诺酮类。4.3血管活性药物与正性肌力药物应用4.3.1血管加压药选择去甲肾上腺素为脓毒性休克的一线血管加压药，初始剂量0.05-0.1μg/kg/min，静脉泵入，逐步滴定至MAP≥65mmHg。若去甲肾上腺素剂量＞0.2μg/kg/min仍无法维持目标血压，可加用血管加压素（0.03U/min），通过V1受体激动改善血管张力，减少去甲肾上腺素用量。4.3.2正性肌力药物应用对于合并心肌抑制（心排指数＜2.5L/min/m²）或ScvO₂持续＜70%的患者，可在液体复苏与血管加压药治疗基础上，加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min），持续监测心电图与心肌酶谱，防止心律失常。4.4多器官功能支持4.4.1呼吸功能支持采用肺保护通气策略：①机械通气患者：小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、限制平台压≤30cmH₂O，适当设置PEEP预防肺泡塌陷；②轻度低氧血症患者：优先选择高流量鼻导管氧疗，维持SpO₂≥94%；③严重呼吸衰竭患者（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）：可采用俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）支持。4.4.2肾功能支持脓毒症合并急性肾损伤（AKI）时，若出现以下情况需启动肾脏替代治疗（RRT）：①难治性代谢性酸中毒（pH＜7.15）；②高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）；③液体超负荷（对利尿剂无反应）；④血尿素氮＞35.7mmol/L（100mg/dL）。推荐采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），更符合脓毒症患者的血流动力学特点。4.4.3肝功能与凝血功能支持①肝功能障碍：监测凝血功能、血氨及胆红素水平，必要时应用分子吸附再循环系统（MARS）或血浆置换清除毒素；②凝血功能异常：合并DIC时，在抗感染与基础治疗基础上，可输注新鲜冰冻血浆、血小板，必要时使用低分子肝素抗凝。4.5营养支持与代谢调理4.5.1营养支持时机血流动力学稳定后24-48小时内启动早期肠内营养（EN），初始剂量10-20kcal/h，逐步增加至目标热量（25-30kcal/kg/d）。4.5.2营养方案选择优先选择短肽或整蛋白配方，避免高糖负荷。推荐补充免疫营养素：①ω-3脂肪酸：调节炎症反应；②谷氨酰胺：保护肠黏膜屏障；③硒、维生素C等抗氧化剂：减轻氧化应激损伤。定期评估胃残余量、腹泻及误吸风险，对EN不耐受者可联合部分肠外营养（PN）。4.6免疫调节治疗对于严重脓毒症或脓毒性休克患者，可在充分抗感染基础上，酌情使用免疫调节剂（如乌司他丁、胸腺肽α1），调节免疫失衡状态。不推荐常规使用糖皮质激素，仅对难治性休克患者（经充分液体复苏与血管加压药治疗后仍无法维持血压），可小剂量使用氢化可的松（200mg/d，分4次静脉输注）。五、并发症管理5.1感染性休克除严格遵循早期液体复苏与血管活性药物使用规范外，需积极寻找并清除感染灶（如脓肿引流、坏死组织清创、导管拔除），同时加强微循环监测，及时调整治疗方案。若出现难治性休克，可考虑使用ECMO或主动脉内球囊反搏（IABP）支持。5.2弥散性血管内凝血（DIC）以治疗原发病（抗感染）为核心，同时监测凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体）。若出现严重出血，输注新鲜冰冻血浆、血小板；若以血栓形成为主，无明显出血时，可使用低分子肝素抗凝。5.3脓毒症后综合征（PICS）脓毒症幸存者易出现认知障碍、肌少症、焦虑抑郁等长期后遗症，需启动跨学科康复干预：①早期康复训练：病情稳定后尽早开展被动肢体活动、呼吸功能训练；②认知康复：通过认知训练、药物干预改善认知功能；③心理支持：联合心理科医生进行心理疏导，必要时使用抗焦虑/抑郁药物。5.4其他并发症骨髓炎：多见于儿童革兰阳性菌感染，需延长抗生素疗程（4-6周），必要时手术清创。心肌炎：由细菌毒素侵袭心肌所致，需卧床休息，使用营养心肌药物，避免心律失常。消化道出血：真菌感染所致脓毒症易并发，可预防性使用质子泵抑制剂（如泮托拉唑），避免使用非甾体抗炎药。六、护理要点6.1基础护理生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸频率、体温、SpO₂，每小时记录1次，病情不稳定时缩短监测间隔。体位护理：机械通气患者抬高床头30-45°，预防呼吸机相关性肺炎；脓毒性休克患者可采用被动体位，定时翻身，预防压疮。口腔护理：每日2次口腔清洁，机械通气患者使用氯己定漱口，预防口腔感染。6.2专科护理6.2.1血管通路护理中心静脉导管、动脉导管及外周静脉通路需严格无菌操作，每日评估导管留置必要性，避免导管相关感染。6.2.2营养护理肠内营养输注时保持床头抬高30°以上，控制输注速度，定期监测胃残余量（＞250ml时暂停输注），观察有无腹泻、呕吐等不耐受表现。6.2.3心理护理脓毒症患者常因病情危重出现焦虑、恐惧情绪，护理人员需及时与患者及家属沟通，告知病情进展与治疗方案，提供心理支持；对于意识障碍患者，可通过声音刺激、肢体接触增强安全感。6.3康复护理病情稳定后