老年人辅助器具配置评估报告表及登记表、常用评估工具、常用辅助器具分类

附录A（规范性附录）老年人辅助器具配置评估报告表及登记表表A.1老年人辅助器具配置病历首页档案编号：姓名性别口男口女出生年月身份证号家庭住址联系电话监护人与老人关系联系电话是否有残疾证口无口有残疾等级口一级口二级口三级口四级曾使用的辅具口经常用口偶尔用口弃用障碍类别□肢体障碍：□上肢（手）□下肢（脚）□躯干□四肢□视觉障碍□听觉障碍□平衡机能障碍□声音或语言机能障碍□智力障碍□重要器官失去功能□颜面损伤者□植物人□痴呆症（失智症）□自闭症□慢性精神病患者□多重障碍者□顽性（难治型）癫痫症□经中央卫生机关认定，因罕见疾病而致身心功能障碍：□其他经中央机关认定的障碍类别：□染色体异常□先天代谢异常□其他先天缺陷病史与意外肌肉骨骼系统常见疾病：□足部变形□骨折□关节炎□截肢□肌肉病变□其他神经系统常见疾病：□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他呼吸系统常见疾病：□慢性阻塞性疾病□气喘□肺结核□其他心血管系统常见疾病：□心脏病□高血压□糖尿病□周边血管疾病□其他其他：近半年内意外发生情况：跌倒/跌落□无口1次口2次口3次以上噎食/呛咳□无口1次口2次口3次以上烫伤/触电□无口1次口2次口3次以上走失□无口1次口2次口3次以上导致目前障碍的疾病发病情况：接案人签字： 开案日期: 年 月 日档案编号：身体功能评估视觉□无异常□近视□远视□斜视□弱视□散光□眼球震颤□追视异常□视野异常□其他：听觉□无异常□轻度听障□中度听障□重度听障□全聋粗大动作头部控制□良好□尚可□较差坐□良好□尚可□较差站□良好□尚可□较差行走□良好□尚可□较差上肢动作左手右手举起与携带能力□良好□尚可□较差□良好□尚可□较差手臂力气□良好□尚可□较差□良好□尚可□较差手抓握能力□良好□尚可□较差□良好□尚可□较差需求评估活动需求与使用目的口日常生活口功能训练口疾病预防口休闲口社区活动口其他：使用环境室内：口卧室口洗手间口床上口餐桌、书桌口其他室外：口社区口外出口其他辅具需求口医疗辅具口训练技能辅具口假肢、矫形器口护理防护辅具口移动辅具口家务辅具口家具及改造口沟通和信息辅具口处理物品辅具口环境改善辅具口休闲辅具口成品口改制口定制经费：口自费口补助口免费评估人：评估时间：

档案编号:住宅类型与改造要点住宅位置：□城镇□乡村 建筑年代：年居室数量：个面积：建筑形式：□公寓□独立住宅 建筑构造：结构□电梯□楼梯楼层层场所问题点问题点细化玄关与走廊□门宽不足□开门动作难以操作 □门铃使用效果不佳□有高差难以通过 □空间不足 □有杂物待整理□有地毯易滑动 □空间行走无撑扶□需要坐位支持□需要起立扶手 □照明不足□其它□无障碍起居室与餐厅□无回转空间 □地面杂物待整理□地面材质不当□空间行走无撑扶□照明不足□座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑□桌子高低不当，容膝空间不足□其它□无障碍厨房与家务场所□门宽不足 □开门动作难以操作□有高差难以通过□空间不足□空间行走无撑扶 □照明不足□作业流线不良□台面高度深度不当□橱柜高度不当□容膝空间不足□水槽深度不当□龙头形式位置不当□需扶手□电器使用不便□需安装报警设备□其它□无障碍卫生间入口与内部空间□门宽不足□开门动作难以操作 □有高差难以通过□空间不足□空间行走无撑扶 □地面湿滑材质不当□照明不足回需安装报警设备□其它□无障碍如厕□马桶边需扶手□需更换坐式马桶□马桶高度不当□厕纸冲厕按钮位置不当□需操作平台，置物架□需使用其他方式如厕□其他□无障碍洗浴□淋浴房难以进入 □花洒、置物架位置太高□需使用洗浴椅 □无扶手□浴缸入浴起浴困难□浴缸占据空间过多，不合用 □需使用其他方式洗浴□其他□无障碍盥洗□台面高度不当□容膝空间不足□需扶手□龙头形式位置不当□镜子位置不当□储物空间设置不当□需使用其他辅具□其他□无障碍

表A.3（续）卧室与书房□门宽不足□开门动作难以操作□有高差难以通过□空间不足□空间行走无撑扶 □地面材质不当□床高度不适于转移 □卧位到坐位需扶手辅助起身□穿衣需依靠扶手或墙壁□衣柜开门无空间□挂衣杆过高或抽屉过低□座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑□桌子高低不当，容膝空间不足□照明不足其它无报警设备□无障碍外出（确定是否可以改造）小区小区道路是否可通过：□是□否（包括井栏、地面、斜坡，宽度和潜在的障碍物）停车位无障碍：□是□否□不需要□缺乏指引标识楼外坡道□有高差无坡道 □斜率过大□宽度不足□无防护挡台□无回转平台或设计不当□无扶手或设计不当□路面防滑效果不佳□其它□无障碍大门□门前平台空间不够 □门坎及高低差 □门太窄□门太重□门把手难以抓握 □门把手门铃按键位置不当□其它□无障碍电梯□内部空间不足□候机空间不足 □开门时间不足□扶手设计不当□操作版面设计不当 □无语音提示□其它□无障碍楼梯与台阶□需升降设备□楼梯宽度不足□休息平台不足□阶梯高度深度不当，不一致 □单侧扶手，扶手设计不当□照明不足，边缘色差不足□其它□无障碍通路□宽度不够 □转弯空间不足 □无扶手或设计不当□色彩对比、照明不当 □路面不平或止滑效果不当□缺乏指引标识评估人：评估时间：表A.4老年人辅助器具配置方案表档案编号：分类辅具名称是否需要拥有方式备注（如具体需要什么样的相应辅具）助行类轮椅□是□否□购买□租赁□其他拐杖□是□否□购买□租赁□其他助行器/架□是□否□购买□租赁□其他代步车□是□否□购买□租赁□其他爬楼机□是□否□购买□租赁□其他起居类护理床□是□否□购买□租赁□其他床垫□是□否□购买□租赁□其他扶手□是□否□购买□租赁□其他护理移位机□是□否□购买□租赁□其他吊带□是□否□购买□租赁□其他移位板□是□否□购买□租赁□其他助浴类沐浴凳□是□否□购买□租赁□其他沐浴椅□是□否□购买□租赁□其他沐浴腰带□是□否□购买□租赁□其他浴缸□是□否□购买□租赁□其他防滑垫□是□否□购买□租赁□其他如厕类坐厕椅□是□否□购买□租赁□其他移动坐便器□是□否□购买□租赁□其他接尿器□是□否□购买□租赁□其他接便器□是□否□购买□租赁□其他纸尿裤□是□否□购买□租赁□其他尿垫□是□否□购买□租赁□其他座便扶手□是□否□购买□租赁□其他生活类衣服□是□否□购买□租赁□其他鞋□是□否□购买□租赁□其他餐具□是□否□购买□租赁□其他口腔护理□是□否□购买□租赁□其他护理类护理滑布□是□否□购买□租赁□其他护理腰带□是□否□购买□租赁□其他防治褥疮床上用品□是□否□购买□租赁□其他防治褥疮充气床垫□是□否□购买□租赁□其他换位垫□是□否□购买□租赁□其他防走失定位手环□是□否□购买□租赁□其他

其他表A.5老年人辅助器具配置登记表档案编号：应解决生活困难需求预期达到的目标12345选定辅具名称辅具状态数量规格与要求预算（元）1□成品□改制□定制2□成品□改制□定制3□成品□改制□定制4□成品□改制□定制5□成品□改制□定制6□成品□改制□定制备注说明：接受以上关于辅助器具配置方案及说明。用户或家属签名：年 月日

档案编号：应解决生活困难需求预期达到的目标12345选定设备与项目数量规格与要求预算（元）123456改造设计图平面图与侧视图（可附页）评估师签名：年 月日接受以上关于住宅无障碍改造方案及说明。用户或家属签名：年 月日

档案编号：辅具名称辅具使用训练事项使用评价解决方案1□好□一般□无异议□调试或修改□更换2□好□一般□无异议□调试或修改□更换3□好□一般□无异议□调试或修改□更换4□好□一般□无异议□调试或修改□更换5□好□一般□无异议□调试或修改□更换辅具使用前后对比图：其他使用注意事项：表A.8老年人辅助器具配置跟踪随访/结案记录表档案编号：回访日期：年月日基本情况姓名性别出生日期开案时间家庭住址联系电话生活自理口完全自理口需他人部分帮助口完全依赖他人帮助回访情况配置辅具名称/环境改造项目辅具配置/环境改造时间辅具/环境改造后使用情况使用评价1年月日口每天使用口偶尔使用口很少使用口弃用□好□一般□差2年月日口每天使用口偶尔使用口很少使用口弃用□好□一般□差3年月日口每天使用口偶尔使用口很少使用口弃用□好□一般□差4年月日口每天使用口偶尔使用口很少使用口弃用□好□一般□差5年月日口每天使用口偶尔使用口很少使用口弃用□好□一般□差6年月日口每天使用口偶尔使用口很少使用口弃用□好□一般□差服务目标达成提高环境安全性□达成□部分达成□未达成改善独立生活能力□达成□部分达成□未达成减轻护理者负担□达成□部分达成□未达成促进社会参与□达成□部分达成□未达成弃用原因简述口个案自身因素口辅具适用训练缺乏口辅具配置不当口辅具损坏口其他：个案满意度口满意口不满意，原因：个人意见及其他需求回访结果口现辅具符合实际应用口辅具使用训练口检查修改口重新配置口提供转介服务口其他结案结案原因口现辅具符合实际应用口案主不愿意继续接受服务口情况有变（如案主死亡）口其他个案确认个案知道服务已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否备注个案签字：结案人：结案日期：督导签字：

（资料性附录）

常用评估工具表B.1简易智能评估量表（MMSE）定向力（10分）1、今年是哪一年10现在是什么季节？10现在是几月份？10今天是几号？10今天是星期几？102、你住在哪个省？10你住在哪个县（区）？10你住在哪个乡（街道）？10咱们现在在哪个医院？10咱们现在在几楼？10记忆力（3分）3、告诉你一种东西，我说兀后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）皮球10国旗10树木10注意力和计算力（5分）4、100-7=?连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）计算100-7=？10再次运算10再次运算10再次运算10再次运算10回忆能力（3分）5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？皮球10国旗10树木10语言能力（9分）6、命名能力出示手表，问这个是什么东西？10出示钢笔，问这个是什么东西？107、复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）108、阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去做！107、三步命令我给您一张纸请您按我说的去做。用右手拿着这张纸10用两只手将它对折起来10放在您的左腿上10

表B.1（续）语言能力（9分）10、书写能力要求受试者自己写一句完整的句子1011、结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！w i \10测评总分测评医师表B.2日常生活功能指数评定量表一改良Barthel指数（MBI）项目评分标准得分完全独立少量帮助中等帮助大量帮助完全依赖1.进食1085202.洗澡543213.个人卫生543214•穿衣1085205.大便控制1085206.小便控制1085207•如厕1085208.转移15128309•行走151283010.上下楼梯108520总分评分标准：0-20分：极严重功能缺陷；25-45分：严重功能缺陷；50-70分：中度功能缺陷；75-95分：轻度功能缺陷；100分：ADL能自理

表B.3魁北克辅助科技使用者满意度评估（QUEST）评估对象： 评估人:题目评估时间非常、卄宀.满意、卄宀.满意尚可不满意非常不满意备注1.请问您对目前使用辅具舒适度的满意度为何？5432154321543212.请问您对目前使用辅具尺寸（长、宽、高）的满意度为何？5432154321543213.请问您对医疗人员提供辅具专业服务的满意度为何？5432154321543214.请问您对医疗人员所提供的后续辅具咨询与追踪服务的满意度为何？5432154321543215.请问您对目前使用辅具是否容易使用的满意度为何？5432154321543216.请问您对目前使用辅具的帮助或成效的满意度为何？5432154321543217.请问您对目前使用辅具的维修服务满意度为何？5432154321543218.请问您对目前使用辅具的坚固耐用性的满意度为何？5432154321543219.请问您对目前所使用辅具是否容易安装与调整的满意度为何？54321543215432110.请问您对目前使用辅具安全性的满意度为何？54321543215432111.请问您对取得辅具服务渠道与取得效率的满意度为何？54321543215432112.请问您对目前使用辅具重量的满意度为何？543215432154321QUEST是属于由访问者面访的问卷，访问者叙述题目后，辅具使用者依据李克特（Liken）五分法回答，共分为“非常满意”、“满意”、“尚可”、“不满意”、“非常不满意”等五个等级，分数依序5分至1分，分数越高即表示满意度越高。

附录C（资料性附录）

老年人常用辅助器具分类表C.1 老年人常用辅助器具分类表辅助器具类型选择标准序号名称第1类助行下肢障碍；行走困难；行走困难或不稳1可折把轮椅2弯把四爪手杖3框式助行车4双手助行器第2类洗浴洗澡困难需要帮助;手功能障碍；下肢运动障碍5长柄洗澡刷6带靠背带扶手洗澡椅第3类助食手功能障碍7保温防洒碗8可折弯握力勺9带兜型老年人用餐护理饭兜第4类备餐手功能障碍10酷手11直把刀具第5类助听听力障碍（没有使用助听器）12电话扩音器13闪震门铃第6类穿衣手