阵发性室上速的急诊处理

阵发性室上速的急诊处理赣南医学院第二附属医院急诊科赖性敏流行病学约2%的急诊病人主诉有心动过速。其中窄QRS心动过速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）。宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。心动过速的诊断处理流程评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理紧急评估病情病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死紧急评估与急救心率＞150次/分。同时开放静脉通道、吸氧。检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。健康心脏心率＞150次/分，一般无严重症状和体征。有心功能损伤的病人或有基础病患者，即使心率不快，以可能有症状。如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。如血流动力学不稳定伴窄QRS波群，则应给予三磷酸腺苷，同时可准备同步电复律。如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。同步心脏转复与非同步电击同步除颤：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而致室颤，称之为同步电复律。非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。同步心脏转复与非同步电击紧急同步心脏转复适用于:①不稳定折返性室上性心动过速②不稳定心房颤动③不稳定心房扑动如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。同步心脏转复与非同步电击

初始能量的选择房颤初始能量：双相波100~120J；房扑及其他SVT初始能量：单相波50~100J，双相波能量不明。电击对交界性心动过速与多源性、异位性、房性心动过速无效。不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。临床常见2种类型:包括房室结折返(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、眩晕、多尿、低血压。偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。阵发性室上性心动过速①心室率一般在150～250次/分，节律规则；②QRS波群形态与时限正常，当发生差异传导或存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常，时限>0.12秒。③AVNRT时，P波为逆行型在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,常埋于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P<80ms。而在AVRT（房室折返性）时，R-P>80ms。阵发性室上性心动过速的心电图特点阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图①射频消融；②刺激迷走神经；③电复律；④抗心律失常药物；⑤食道超速起搏；阵发性室上性心动过速治疗措施1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动（valsalva动作），刺激咽喉引起恶心或呕吐。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。阵发性室上性心动过速治疗措施

一、无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选下列药物之一：①ATP：将ATP20mg稀释在20ml生理盐水中，快速静脉推注15mg，推注速度为5s。该药半衰期仅有30s，，故若无效，3-5分钟后可重复静脉注射。为防止严重窦性停止，房室传导阻滞，可与阿托品联合静脉注射。阵发性室上性心动过速的药物选择如三磷酸腺苷不能转复，应用二线药物：钙通道阻滞剂。②维拉帕米：首剂5～10mg/20mlGS10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再给5mg注射一次。窄QRS波的折返性SVT或已知是室上性者是最佳使用指征。③地尔硫卓：15～20mg静脉注射，必要时重复；维持量5～15mg/h点滴，据心率调整滴速。心衰、预激房颤、病窦者禁用。阵发性室上性心动过速的药物选择④普罗帕酮：首剂70mg/20mlGS，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。注意：禁忌维拉帕米(或地尔硫)与普罗帕酮合用或半小时内先后交替应用，以免发生严重副作用。严重心衰和慢阻肺者禁用。阵发性室上性心动过速的药物选择

二、伴明显低血压和严重心功能不全者，应首选直流电复律或食管心房调搏。①西地兰首剂0.4mg/20mlGS缓慢静注，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg(预激房颤者禁用）。②ATP用药方法同前。阵发性室上性心动过速的药物选择

三、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者宜首选β受体阻滞剂。艾司洛尔500μg/(kg.min)静滴1分钟，然后按50～200μg/(kg.min)维持量滴注。胺碘酮3mg/kg+20ml，注射用水或生理盐水缓慢静注，总量不宜超过9mg/kg。其他:钙拮抗剂和普罗帕酮用法同前。阵发性室上性心动过速的药物选择

四、病窦综合征合并PSVT者，用药物终止后，可能导致窦房结功能抑制而出现窦房阻滞或窦性停搏的危险，故此类患者