妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)护理临床路径

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)护理临床路径入院当日护理评估护理问题护理目标护理措施家族史、健康史、孕产史、孕期检查异常结果、有无高危因素、心理和社会状况等。1有胎儿受伤的危险-与胆汁酸毒性作用有关。2有皮肤受伤的危险-与ICP引起皮肤瘙痒有关。3焦虑-与担心胎儿预后有关。4睡眠形态紊乱-与夜间皮肤瘙痒加剧有关。1胎儿没有受伤。2自诉瘙痒程度减轻皮肤无破损。3主诉焦虑程度减轻皮肤无破损。4睡眠质量较前提高。1进食高蛋白，高碳水化合物，高维生素食物，少食油腻，刺激性强，过咸的食物。2保持皮肤清洁，勿用刺激性肥皂沐浴，穿棉质衣物。3监测胎心，胎动，定期胎心监护，及时发现异常情况。4给予心理疏导，减轻焦虑。5改善皮肤瘙痒，提高睡眠质量。治疗期间护理评估护理问题护理目标护理措施生命体征、胎心、胎动、宫缩持续时间和间歇时间、是否破膜、心理状态。1有胎儿受伤的危险-与胎窘及早产有关。2焦虑-与担心胎儿安危有关。1胎儿无并发症发生。2焦虑情绪较前缓解。1指导孕妇左侧卧位，自测胎动，每日吸氧两次，每次半个小时2监测胎儿宫内情况，胎心，胎动，做胎心监护。3安安慰孕妇，缓解其焦虑，紧张情绪。4备好新生儿窒息复苏的抢救物品。手术当日护理评估护理问题护理目标护理措施产妇生命体征、子宫收缩、阴道流血、疼痛心理状态1潜在并发症：产后出血-与ICP致脂溶性维生素K吸收减少凝血功能异常有关2疼痛-与术后切口及子宫收缩痛有关1产妇出血的危险性降低不发生失血性休克2疼痛能够减轻舒适度增加1观察出血的量颜色宫底的高度2监测生命体征加强病房巡视严格床边重点交接班3知道评估出血量的方法4给予心理护理避免因担忧新生儿安危情绪波动较大引起产后出血5疼痛护理常规见剖宫产护理常规术后1-2天护理评估护理问题护理目标护理措施产妇生命体征、自觉症状、子宫收缩、阴道流血、腹部伤口、活动、饮食、排泄、乳房情况。1排尿方式改变与手术后留置尿管有关。2疼痛与手术后伤口疼痛、子宫收缩痛及乳房胀痛有关。3自理能力缺陷与手术引起的疼痛、术后输液有关。4晕厥跌倒的可能性与产妇自理能力缺陷及妊娠期高血压有关。5有体温升高的危险与手术后吸收热及感染有关。1拔除尿管后小便能自解。2产妇疼痛有所缓解。3产妇自理能力恢复情况较好。4产妇未发生晕厥跌倒。5体温正常。１鼓励产妇多饮水，给予会阴护理2次/日，拔除尿管后协助入厕。2给予舒适体位，护理操作应轻柔、集中，减少移动病人，建议病人通过听音乐、看书等转移对疼痛的注意力。教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。3协助并指导家属满足病人基本生活需要，加强巡视，及时更换会阴垫，保持床单整洁、舒适，将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。4做好预防跌倒的评估和宣教，采取渐进式下床方式，扶行入厕。5监测体温，3次/日，注意保暖，补充水分，做好口腔和皮肤护理，防止感染，给予心理护理和健康教育。术后3-5天护理评估护理问题护理目标护理措施产妇子宫收缩、阴道流血、腹部伤口、活动、饮食、排泄、乳房、心理状况，睡眠情况。1.乳房胀痛：与未做到有效吸吮有关。2.便秘：与术后饮食，活动减少有关。3．焦虑：与担心新生儿的治疗情况有关。1.产妇对新生儿疾病的知识了解，能正确对待2．产妇乳汁分泌通畅。3.产妇保持大便通畅。1.教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。2.专业照顾：饮食、活动、排泄指导。3.健康教育：产妇“坐月子”注意事项及新生儿护理注意事项。4．给予心理护理，减轻焦虑情绪。出院当日护理评估护理问题护理目标护理措施产妇子宫复旧、腹部伤口、乳房、心理状况。1.知识缺乏─缺乏产褥期相关知识及随访知识。2.潜在的并发症─晚期产后出血。3.自我形象紊乱。1.产妇掌握产褥期知识及随访时间。2.产妇能掌握晚期产后出血的症状及处理。3.患者能正确的面对自己，保持良好心态1.病情观察：生命体征、子宫、腹部伤口、乳房等情况。2.健康教育：伤口护理、产后操、避孕2年、随访时间及42天复诊。3.早产儿护理的相关知识、新生儿免疫接种和办理出生证流程。4.心理护理。相关知识点：1.妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期特有的并发症，发病率在0.1%—15.6%不等，有明显的地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。 2.ICP临床表现：无皮肤损伤的瘙痒、黄疸等、皮肤抓痕、少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。3.ICP对母儿的影响：（1）对孕妇的影响：ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。（2）对胎儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率与死亡率明显增高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。4.ICP皮肤瘙痒护理：大多数ICP孕妇会因皮肤瘙痒而搔抓，导致皮肤伤痕，易致皮肤感染。因此饮食上因忌食辛辣刺激性食物，生活上保持床铺干燥、清洁、无渣屑及灰尘。孕妇洗浴用温热水为宜，避免肥皂等碱性物质擦洗。内衣裤应选用纯棉质的，内衣要宽松、忌化纤、羽毛皮毛制品、注意及时更换。指导患者保持良好的卫生习惯，剪短指甲勿搔抓。瘙痒明显时局部用炉甘石洗剂及碘伏涂擦以减轻症状。5.ICP的的病因：可能与女性激素、遗传及环境因素有关。2ICP的发病机制目前尚不明确但其主要的病理表现为胆汁淤积在肝小叶中央区毛细血管内同时也可淤积在胎盘组织中从而导致滋养层细胞肿胀和绒毛间质水肿使得胎盘的血流灌注发生障碍最终导致胎儿宫内窘迫流产早产甚至死胎6.ICP诊断标准：（1）临床表现：妊娠晚期出现皮肤瘙痒或伴不同程度的黄疸。（2）实验室检查：1）血清胆汁酸测定：血清总胆汁酸（TBA）测定是诊断ICP的主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA＞10umol/L可做ICP诊断，血清TBA≧40umol/L提示病情较重。2）肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的2-10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻-中度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上。3）病理检查：在诊断不明而病情严重时可行肝组织活检。ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细血管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细血管扩张合并微绒毛水肿或消失。4）分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。7.ICP治疗：治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。（1）一般处理：适当卧床休息，取侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧（2）药物治疗：1）熊去氧胆酸（UDCA）：为ICP治疗的一线用药。2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：为ICP临床二线用药及联合治疗药物。3）地塞米松：长期使用有降低新生儿头围、降低出生体重、增加母儿感染率的风险。不能作为ICP治疗的常用药物。仅用于妊娠34周前可，估计7日内分娩者，预防早产儿呼吸窘迫症的发生。一般用量为每日12mg,连用2日。（3）辅助治疗：1）护肝治疗。2）改善瘙痒症状。3）维生素K的应用。8.ICP产科处理：(1）产前监护：从妊娠34周开始每周行NST试验，必要时对胎儿生物物理评分，及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提前入院待产。但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。(2)适时终止妊娠：ICP不是剖宫产指征。但因ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议ICP妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，合并多胎、重度子痫前期等，可行剖宫产停止妊娠。9.NST（无应激实验）：无宫缩，无外界负荷刺激胎心监护，反应性：20min至少有三次以上胎动伴胎心率加速；无反应性：胎动时无胎心率加速。10.OCT（缩宫素激惹实验）或CST：其原理为诱发宫缩，并用监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性的缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。11.新生儿护理：均应视为高危儿，给予特别护理，循序渐进的喂养护理，恰当的保暖工作（酌情入暖箱）等。并常规给予维生素K注射，预防颅内出血。12.胎心的一过性变化：（1）加速：基线增加15bpm以上持续时间大于15s表示胎儿良好原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。（2）减速：a早期减速：波谷对波峰，时间