非计划拔管护理评估表实用文档

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非计划拔管护理评估表非计划拔管护理评估表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）姓名：性别：□男□女年龄：诊断:事件发生时间：____年____月____日住ICU天：□>3天□≤3天管路种类(患者现存导管）：□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管□动脉插管□其它_________管路固定用物:□宜拉胶□3M丝绸胶布□寸带□棉绳□气切固定带主要照顾者:□护士□辅医□家属预防拔管卫教单说明：□是□否高危险原因:□认知障碍(如意识混乱、躁动等）□GCS评分□曾经自拔管路□沟通困难﹝失语症﹞□其它身体约束：□是□否镇静剂：□是□否□隔离病房□开放病房有无陪护/护士：□有□无结果：拔管种类□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管□动脉插管□其它_________发生时间：____年____月____日____时____分因拔管造成之伤害：重插管时间：____年____月____日____时____分使用说明：每班于护理评估记录栏中进行记录，直到没有管路或危险因子解除。发生非计划性拔管时需填写ICU安全事件报告单护理评估记录项目意识程度鼻胃管固定位置导尿管固定位置气切套管固定紧度约束用具约束部位约束部位血液循环皮肤完整性签名栏代号说明日期时间清醒混乱嗜睡昏迷其它(请注明直接插入固定于几公分例：55cm寸带系于耳廓胶布固定大腿下腹左边右边(请注明)可直接伸入几指宽例：1指宽棒球手套腕踝约束带胸腹约束带床单其它（请注明)手掌手腕足踝胸腹其它（请注明)正常发红或发白发绀其它(请注明)正常压疮水泡破皮其它（请注明）非计划性拔管的应急管理非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行将导管拔除，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的导管滑脱，又称意外拔管。包括患者自行拔除、各种原因堵塞等情况而造成的提前拔管。1、非计划性拔管的防范措施（1）熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位及数量并作好标识。（2）维持良好的固定。检查固定方法是否妥当，需胶布固定的管道应选用粘性好的胶布，如为缝针固定或水囊、气囊固定者，应定期检查缝合处是否牢固，水囊、气囊是否有泄露。（3）病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出；病人搬移,因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。（4)引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重力作用将管道拔出。（5）管道过长的导管应注意观察是否有无扭曲缠绕现象，应妥善固定于衣服或床单上，穿衣或翻身时先松开，调整好管道位置后再固定妥当。（6）对于烦躁不安、不合作的患者，在征得患者或家属知情同意下可使用保护性约束，放松约束期间有专人守护，防止患者自行拔管。（7)做好健康宣教，反复向患者和家属或陪护强调管道的重要性及保护方法，防止发生非计划性拔管。2、非计划性拔管的应急流程患者发生管道脱落→立即通知医生和护士长→由医生确认并进行处理→及时做好相应的治疗和护理工作→做好解释工作，避免医患冲突→严密观察病情并及时作好记录→科室讨论→上报护理部。附：各种管道脱落的应急流程1、经口气管插管脱落的应急流程：发现病人有人工气道脱落的征象（SPO2降低，紫绀，呼吸机气道高压报警，双肺呼吸音不对称或无呼吸音,气管插管距门齿或鼻长度变短)→立即通知医生→配合医生进行紧急处理（若部分脱出，松解气囊，尝试回插，听诊双肺呼吸音对称即可妥善固定；无呼吸音，立即拔出导管开放气道予以高流量面罩加压给氧）→协助医生重新插管→及时完成相应的治疗和护理→严密观察并及时作好记录→报告科主任和护士长。2、气管切开导管脱落的应急流程：发现病人有人工气道脱落的征象（SPO2降低，紫绀,呼吸机气道高压报警，双肺呼吸音不对称或无呼吸音,气切套管外脱或用球囊通气阻力大)→立即通知医生并通知五官科医生协助紧急处理→配合医生进行紧急处理（若部分脱出，松解气囊，尝试回插，听诊双肺呼吸音对称时即可妥善固定;无呼吸音，立即拔出导管开放气道，用厚棉垫或油纱布封住切口，用面罩扣住口鼻部用高流量加压给氧）→协助医生重新置管→及时完成相应的治疗和护理→严密观察并及时作好记录→报告科主任和护士长。非计划拔管危险因素评估表项目评分标准64321管道类别I类导管II类导管III类导管胸管口鼻插管气管切开导管脑室引流管动静脉插管术后胃管及营养管腹腔双套管引流管负压球深静脉导管三腔管造瘘管T管/胃胆管胃管鼻饲管尿管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清其他不配合或拒绝治疗幼儿<7周岁老年人>65周岁有呃逆、呛咳注：1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS评分〈—2分,则评分为0。2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分〈8分，有发生导管滑脱的可能;中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱;高危：评分12>分，随时会发生导管滑脱。3、评估时机:入院时、转入时