糖尿病诊疗规范

糖尿病诊疗规范【概述】糖尿病是由遗传环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和）周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死要原因，应及早防治。【临床表现】1.1力（三多一少）症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。.2常先有肥胖史病早期或糖尿病前可现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为。【诊断要点】㈠糖尿病的诊断标准（ADA1997或WHO1999）1.糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖*≥11L（200mg/dl，或2.空腹△血糖7.0mmol/L140mg/l或3.口服75g葡萄（OGTT2小时血糖（200mg/dl。*注：随时血糖指一日之中任何时间采血不考虑前的时间关系；*△空腹指禁食8小时以上；OGhoL为糖耐量减低，为正常。㈡分型、病情及并发症的评估1.根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型（1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病。2.确定并发症的有无及其程度。3.心血管危险隐私的确定。为此以下检查：（1C规测定，每年至少2次，或每季度1次。⑵胰岛功能试验（包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验，可每年查1。⑶微量蛋白尿微量白蛋白(MA)β2-微球蛋白(β2-M)蛋白(TRF)、免疫球蛋(IgG)，可每3查1。⑷血生化血脂油三（TG固（CHOL、高密度脂蛋白（)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1、血尿酸等。⑸血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速。在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。【治疗及原则】㈠糖尿病知识教育和饮食管理⒈患者尿病有关知识的程度是治疗成功键。2.饮食治疗的原则控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄人量可适当增加。减少钠酒宜少量。㈡无严重或活动性并发症者鼓励适当增加体力活动。㈢戒烟㈣降糖治疗1按ADA(2002)或IDF西太区目标，空腹空腹血糖（FP）<6.1mmol／L，餐后血糖（PP）<7.mmol／LA1C7或<6.5妊娠糖尿病FPG5.mol／L1hPG≤8.mol／L2hPPG≤.2mmol／L情况如老、幼、已晚期并发症或反复发作低血糖者血糖控制标适当宽(FPG<7.mol／L，PP<12mmol／L)。2经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制达标者，应在继续上述处理基础上药物治疗。(1)口服降糖药：口服降糖药物根据作用效果的不同可以分为促胰岛素分泌剂(脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑二酮类、α糖苷酶抑制剂)。①二甲双胍剂量为0.25~2.25g/d。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女>1.4mg／dL或肾小球滤过率<60ml／min／1.732)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，为禁忌。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。②磺脲类药物磺脲类药物用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病病人甲磺丁脲0.5~1.0g/d格列苯脲2.5~15mg/d,格列齐特40~320mg/d嗪5~30mg/d酮30~160mg/d全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。③噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮4~8mg/d和吡格列酮15~45mg/d该类药品与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，应评估心血管疾病风险，在权衡续用药利弊后，方可继续用药。④格列奈类药物有瑞格列奈0.5~6mg/d、那格列奈0.5~6mg/d和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，此类药物需在餐前即刻服用。⑤α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。上述各类可单用或联合应用(种)合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(肥瘦、药物特人对药物的反应、年龄、价格、货源等。注：每类口服降糖药可选择使用一个品规，同期使用的口服降糖药应不多于四个品规；同时使用胰岛素的，使用胰岛素与口服降糖药的品规数量合计不多于四个。(2)胰岛素：①适应证：1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗而且需终生胰岛素替代治疗；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖合治疗的基础上如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般后仍大于7.％时就可以考虑启动素治疗；对新发病并与1型糖尿别困难消瘦的糖尿病患应该把胰岛素作为一线治疗药物；在糖尿病病程中包括新诊断的2型糖尿病患者)出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛；2型糖尿病患者遇严重应激时、脑血管意外等)；妊娠糖尿病或2糖尿病伴分娩时；2型糖尿病严重心、肾神经等并症2型糖尿病合并急性并发症，如酮毒、高渗综合征。②基础胰岛素：当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位／公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整l~4个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但Alc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。③预混胰岛素：可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。使用方法：预素为0.2U／kgd餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1~4个单位直至血糖达标。每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4~0.6U／kgd，按l1晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3~5天调整次，根据血糖水平每次调整的剂量为1.4单位，直到血糖达标。④多次皮下注射在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分睡前和三餐前的胰岛素用量每35天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1~4单位，直到血糖达标。每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素调整，每3~5天调整一次，直到血糖达标。用法：一般于餐前30min皮下注射。①轻型患每日剂量早上一次注射(常长效和短效胰岛素各占1／3和2／3，或用预混胰岛素)；②病情较重或胰岛素用量大于30Ud者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3~4次或使用胰岛素泵。⑤胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。注：每类胰岛素可选择使用一个品规，并且同期使用的胰岛素应不多于二个品规。(五)降压治疗约20％~60％的糖尿病患者伴高血压对糖尿病高血压者应强化降压治疗，对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标：<10g伴糖尿病肾病者，收缩压降至125／Hg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)