糖尿病足膝下病变治疗方法和预后分析(全文)

糖尿病足膝下病变治疗方法和预后分析（全文）糖尿病足(ctDF)外周血管病变及周围神经病变而导致的下肢感染、溃疡形成和深部组织的破坏，成为糖尿病最主要的致残、致死原因之一。多数学者提倡疗关键在于解决下肢组织的血供。DF患者血管硬化与非糖尿病患者相比，具有发病率高、截肢率高、多节段病变、膝下病变多发、钙化程度高、闭塞多见等特点。随着腔内技术与器械的不断发展，大血管病变的临床治疗手段及效果相对较好，但膝下病变鉴于其管径细、病变弥漫、钙化严重等特点，仍为临床治疗难点。本文将针对糖尿病足膝下病变的治疗方法及预后分析进行探讨，以期对大家有所帮助。临床所提倡的有所不同其主要目标为减少静息痛治疗溃疡保肢存活率，而长期通畅性为其次要目标。关于其手术疗法主要包括外科手术腔内血管成形治疗性血管新生。外科手术治疗主要包括搭桥手术及内膜剥脱术。通过对比搭桥手术与腔内血管成形术，前者通畅率要优于后者，但鉴于其创伤性大，以及腔内技术及器械的不断发展，成功率提升、创伤小、可重复等原因，腔内技术已逐渐成为治疗糖尿病足膝下病变的首选方案。但由于糖尿病足膝下病变的特殊性，腔内血管成形术仍有很多问题亟待解决，如开通成功率低，通畅率及保肢生存率低，远端流出道差的病变处理等。关于膝下病变的开通技巧本文也进行了简述，应用长鞘至腘动脉水平，增加开通支撑力，首先应用0.35导丝选择胫、腓动脉开口，跟进导管后再应用0.18或0.14导丝开通闭塞段，导丝可成袢旋转向下开通，但要密切注意导丝走形。针对糖尿病足膝下病变特点，可能遇到如下问题，如长段闭塞及患者耐受性较差者，术中路途效果较差，可通过血管钙化铸型来作为参考；单弯导管跟进性较差，可换用支撑导管、超滑导管或微导丝系统球囊开通过程中导丝无法顺主干开通可考虑单独应用支撑导管、超滑导管或微导丝系统球囊直接短段开通；关于逆行开通，本文还是建议延管腔通路进行开通，如通过动脉弓来进行逆行开通，鉴于膝下血管管腔较细，逆行穿刺后远期通畅率有待进一步观察。管腔通畅率与治疗方案的选择密切相关，治疗方案主要包括球囊扩张、支架置入及机械减容。而球囊又分普通球囊、药图球囊、切割球囊、冷冻球囊等。目前讨论最多的就是药图球囊，处理膝下病变并未取得较好疗效，主要与其载药性及远端栓塞等因素相关。对此临床提出纳米技术，试图增加其疗效，但仍需长期验证。支架仍被作为“补救支架”来被应用。而机械减容这一备受关注的治疗方案，主要包括激光减容、Silverhawk、Rockhaw，但其疗效及安全性仍待进一步验证。临床中偶尔会遇到远端流出道消失的病例可采用治疗性血管新生或静脉动脉化来治疗，鉴于其临床疗效不确定且技术的复杂性，并未得到临床广泛认可，只作为挽救患肢的“希望性”治疗。血运重建成功后，有10％至1％的缺血性溃疡仍无法治愈，由此可见血管造影结果并不等同于组织灌注，还需要考虑糖尿病足的病变特点，如微循环病变、溃疡面及感染等因素。因此如何做好术前评估，选择最佳治疗方“Aomeconcept用“WIFIClassification”结合“GlobalAnatomicStagingSystem”来评估手术获益情况，最终选择最佳治疗方案。针对糖尿病足膝下病变术后疗效评估，也不同于普通动脉硬化病变，不能仅通过造影结果来评估。目前临床应用较多的有经皮氧分压（TcPO灌注血管造影（Perfusinangiaphy近红外光谱（NearInfraredSpectroscopy,NIRS）。TcPO2作为一种无创可靠的测量微血管组织灌注的方法比ABI更具特异性和敏感性Perfuionaogapy可用于评估足部灌注的交感神经活动的功能，可作为缺血性糖尿病足病早期截肢的强有力预测指标。NIRS可实时监测、制定和量化缺血区域，对于监测足部灌注有一定的临床意义尤其是对于无法测量ABI或影响微循环的疾病。针对糖尿病足膝下病变，外科治疗应做到个体化治疗－－因人选方，充分评估患者病变情况