肝硬化顽固性腹水治疗进展

肝硬化顽固性腹水治疗进展

概况

肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过程中失代偿的严重阶段。肝硬化病程超过10年，有50%出现腹水。肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的75%以上，肿瘤及结核病、心功能衰竭等也是常见原因。心功能衰竭3%结核2%其他原因9%肿瘤10%胰源性腹水1%肝硬化腹水75%肝硬化腹水形成的原因门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低

肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流输送能力

继发性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、钠潴留

肾脏因素：肾小球滤过滤下降，近端肾小管钠重吸收增加

肝硬化腹水的诊断病史、体检、腹部影象学检查、诊断性腹水穿吸(20ml)、腹水分析等

血清-腹水白蛋白梯度

即血清白蛋白－腹水白蛋白

有助于判定门脉高压的存在如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在

如果＜1.1g/dL则门静脉高压不存在

（大约97%准确）

按国际腹水协会对单纯性腹水的分级

Grade1只能通过腹部B超检测到的肝硬化腹水（轻度腹水）

Grade2腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹水）

Grade3腹部呈明显对称性膨隆（大量腹水）

单纯性腹水的治疗

Grade1腹水的治疗

不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（5.2g盐/d），密切随访

单纯性腹水的治疗Grade2腹水的治疗

限钠：国内传统低盐饮食限钠（NaCL)量为1.2～2.4g/d。国外认为的最佳限钠量为5.2g盐/d（90mmol/d）。对未出现过腹水的病人不需要预防性限钠

利尿剂治疗：2003年OMGE推荐的利尿方法：口服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通100mg,或安体舒通100mg+速尿40mg。可根据需要，增加用量，这两个药物的剂量比例要保持在

2：5，以维持正常血钾，即分别至每天80和200mg以及至每天160和400mg

单纯性腹水的治疗

Grade3腹水的治疗

在同Grade2腹水治疗的同时，可行腹腔穿刺放液治疗，放液完成后立即进行扩容治疗以防止肾功能损害

利尿剂治疗的临床监测

每天监测体重变化，无外周水肿的病人每天体重下降不超过0.5kg/d，水肿病人不超过1kg/d。一般一周体重减少2kg

监测血清及尿的电解质，随时调整利尿剂用药

防治利尿剂合并症停用利尿剂的指征

尽管限制液体摄入,血清钠<120mmol/L

血清肌酐>2.0mg/dL

利尿剂的临床明显的并发症

高钾血症和代谢性酸中毒

尿钠排泄量小于30mmol/天处理并发症在治疗肝硬化腹水时，要注意查找发生的因素；及时处理腹水感染、水电解质平衡紊乱、营养不良、低白蛋白血症、严重贫血、钠摄入过多、肾灌注不良及醛固酮异常增高及纠正有效循环血量不足等。顽固性腹水的治疗

一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治疗6周，腹水仍无明显消退，称顽固性腹水。国际腹水协会对顽固性腹水定义为：经药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹水等治疗后用药物不能防止腹水的早期复发者。并分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水二型

国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹水诊断标准

在限钠（5.2g盐/天）基础上，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一周时间腹水不消退

治疗超过4天后，体重下降小于0.8kg；24小时入钠量大于尿钠量

腹水消退后4周内，再次出现中度或大量腹水

出现利尿剂临床明显的并发症

一、腹腔穿刺放液术

腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第一线治疗。放液频率应结合病人的病情

二、自身腹水回输术

近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是目前治疗顽固性腹水的一种理想方法

几种常用的腹水回输术

腹水直接回输：有密闭式和开放式两种，这两种方法均可以一次性全部回输、少量分次回输和部分回输等进行临床治疗操作

腹水浓缩回输术：腹水浓缩回输术系将抽吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩，滤掉大量的水和钠，然后将腹水中的自体蛋白质回输给病人。该法能在短期内清除患者体内大量的钠和腹水，浓缩的腹水内又含大量的自体蛋白质，回输后能促进利尿，是一种有效的治疗方法，目前较为常用

腹水浓缩回输的适应证

经低盐饮食（小于

50mmol／24小时）和利尿剂治疗无效的难治性腹水

乳糜性腹水

肾性腹水、肝肾综合征

腹部手术前准备（如门静脉高压伴腹水，准备手术治疗）

其它如系统性红斑狼疮，心源性腹水等

腹水浓缩回输的相对禁忌证

肝和腹腔内恶性病变所致腹水,结核性腹水者，禁忌静脉回输，但可腹腔内回输

近2周内有食道和（或）胃底静脉曲张破裂出血者近期有急性心力衰竭严重心律失常者腹水浓缩回输的禁忌证有肝性脑病征兆者

血性腹水者（考虑为腹腔内活动性大出血时禁忌），而一般的镜下血性腹水仍可进行治疗

周围血电解质紊乱者，最好纠正至接近正常范围后再进行腹水浓缩回输术

三、腹腔-颈静脉分流术

适用于对利尿剂呈抗性又不能行肝移植和系列大容量穿刺术的病人四、肝移植

肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想的方法。国外已将其列为肝移植的指征，国内术后1年生存率可达到80%左右

五、中医、中药治疗

近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多篇报道。大多为中医中药和中西医结合治疗，并取得了一定效果。主要为化瘀消积、调补肝脾、温补肝肾及温补脾肾等辨证论治方法

下面介绍一组我院确诊为血吸虫性肝硬化伴大量腹水腹腔感染，经用腹血回输治疗的体会。方法

5例患者经综合治疗无效后，同时给予腹水浓缩滤菌回输入血的方法(ABR)治疗。术前治疗室严格消毒。按治疗方法需要进行体外循环的管路和腹水超滤器、浓缩器及滤菌器无菌装接。先通过腹穿将患者的腹水引至无菌消毒袋内，每次3000～7000毫升，然后进行腹水的超滤、浓缩及滤菌。方法治疗过程中密切监测跨膜压、气泡及流速变化，并适量应用肝素等药物，使治疗安全。将处理后的腹水（300～600毫升）回收至无菌消毒袋中，并从静脉输入患者体内，治疗结束后患者腹部用多头腹带加压包扎3天。每例治疗1～2次，共8例次

结果

临床症状变化

每次治疗后患者精神好转，发热、腹胀明显改善，尿量增多，食欲增加。其中出现低血压1例次，畏寒、发热2例次，经对症处理后均好转

表1ABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化病例体温（℃）体重（公斤）腹围（厘米）前

后前

后前

后

138.037.270.066.078.072.0237.537.585.281.076.068.0337.436.576.073.085.082.0438.337.048.244.167.064.0538.66.852.148.862.058.5638.337.268.464.662.060.0738.238.868.565.271.068.5837.536.865.562.463.061.0平均变化

0.753.603.63ABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化

每次治疗后平均体温降低0.75℃，腹围减少3.63厘米，体重减轻3.6公斤ABR治疗前后患者体温、腹围、体重变化

每次治疗后平均体温降低0.75℃，腹围减少3.63厘米，体重减轻3.6公斤结果ABR治疗前后腹水变化

回输入血的腹水蛋白含量明显增高，细胞数下降，内毒素恢复正常（正常范围《40ng/dl）。7例治疗前曾做腹水培养，其中2例分别培养到大肠杆菌和奇异变形杆菌，回输入血的腹水6例培养均阴性

表2ABR治疗前后腹水蛋白、细胞数、内毒素的变化病例蛋白含量（ng/dl）细胞数内毒素（ng/l）前

后前

后前

后

1986.076322501545382875.013973756082453465.021604254536354115526121102052405未测

未测

2787048216870.0132035681未测

未测

7716.0151241512051378610.01286181