肌肉松弛药的不良反应及防治

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.肌肉松弛药的不良反应及防治【关键词】肌肉松弛药肌肉松弛药（以下简称肌松药）已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药，但在临床应用中存在许多不良反应。麻醉科医生必须熟悉并重视肌松药的不良反应，术中积极采取预防和治疗措施。以提高围术期全麻病人的安全性。1不良反应的发生机制1.1组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的副作用［1］。在麻醉期间产生有生命危险的过敏和过敏样反应，发生率为1/25000〜1/1000，其中肌松药引起的占80%。这种严重不良反应的死亡率约为3.4%〜6%。过敏和过敏样反应最常见于年轻女性，其发生率是男性的3倍。其发生机制是组胺释放有关的免疫调节和化学调节。肌松药的过敏反应一般属于I型变态反应。化学调节反应是由于药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放无抗体参与，第一次注药就可发生。组胺释放产生的效应，早期清醒病人口中有金属味，有皮疹、支气管痉挛和心血管方面的改变，其临床表现包括低血压、心动过速、支气管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务必谨慎。非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药易致组胺释放［1］，如右旋筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等，其程度取决于剂量和注射速度。但该类肌松药中顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.也不引起心血管不良反应。氯基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调节反应。1.2对植物神经功能的干扰肌松药的主要药理作用是干扰乙酰胆碱与受体的结合，非去极化肌松药具有乙酰胆碱样结构，在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱受体和毒蕈碱受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系［1］。泮库漠铵是双季铵化合物，有解迷走神经作用，易导致心动过速。维库漠铵的化学结构在其甾核A环上是叔铵基、因引解迷走神经作用较弱，而阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、哌库漠铵在推荐剂量范围内无明显的自主神经系统作用。肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。2肌松药不良反应的常见临床表现2.1去极化肌松药的不良反应肌松药主要分去极化肌松药及非去极化肌松药两大类。去极化肌松药有许多缺点，目前临床常用的去极化肌松药琥珀胆碱其不良反应多［2］。（1）心血管方面可引起各种心律失常；（2）高血钾症、烧伤、软组织损伤、截瘫或原有高血钾病人使用后可诱发心搏骤停；（3）眼内压、颅内压、胃内压升高；（4）恶性高热；（5）术后肌痛，反复静注可发生II相阻滞。2.2非去极化肌松药的不良反应非去极化肌松药分为氨基甾类化合物和苄异喹啉类单季铵或双季铵化合物，氨基甾类肌松药易引起心脏解迷走神经作用，而苄异喹啉类肌松药易引起组胺释放。主要临文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.床表现：（1）皮肤征象：皮肤瘙痒、面部、颈部和躯干部红斑，严重时可出现荨麻疹和黏膜水肿。（2）循环系统表现：头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感，心率增快、血压下降，有时出现心律失常甚至心力衰竭，还可引起冠状动脉痉挛。（3）呼吸系统表现：肺循环阻力增加，可出现刺激性咳嗽，咳喘继之哮喘发作、喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿。（4）其他表现：消化系统可出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。术后肌松残留可致苏醒延迟、低氧血症、呼吸道梗阻及心搏骤停。3不良反应的预防措施临床用药时要减轻肌松药的不良反应，可采取下列预防及治疗措施：（1）合理掌握剂量，组胺释放与肌松药的剂量有关，例如阿曲库铵静注0.3〜0.4mg/kg［2］，对健康人可以完全没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg、0.8mg/kg，则分别有30%、50%、90%的病人产生组胺释放的反应。（2）改变注射方法。组胺释放与肌松药的静注速度有关［1］，因此缓慢静注有减轻肌松药的组胺释入作用，避免一次性大剂量注射。（3）使用H1和H2拮抗药。在静注肌松药前先联合静注组胺H1和H2受体的拮抗药可预防组胺释放。（4）计划用药。目前肌松药可供选择的范围越来越大，合理选择药物有助于减少各种不良反应的发生，哮喘病人禁用阿曲库铵、筒箭毒碱，严重肝肾功能不全者禁用泮库漠铵。哌库漠铵、杜什氯铵，肾功能不全病人禁用［2］，维库漠铵主要通过肝脏代谢，故肝功能不全者慎用，重症肌无力患者禁用筒箭毒碱、三碘季铵酚、泮库漠铵，心动过速患者慎用潘库漠铵、三碘季铵酚。肾衰竭病人应用阿曲库铵、罗库漠铵较安全，因阿曲库铵在体内生理pH和体温下通过Hofmann消除自身降解［1］,而罗库漠铵无论对肾功能正常或终末期肾衰患者［3］,首次应用和维持追加剂量其起效时间、作用时间无明显差别，女性患者较男性患者敏感，适当减量。也有研究表明，肾衰病人罗库漠铵的肌松作用高峰时间［4］、临床维持时间和恢复时间均较肾功能正常者延长，且有随追加次数增多药效逐渐延长的趋势。肌松药应用于小儿与成人的情况不同，有研究表明，应用相同剂量的阿曲库铵、泮库漠铵、维库漠铵［5］，起效时间及恢复时间均较成人短，可能是因为小儿心输出量相对较大、循环较快所致，儿童对琥珀胆碱相对较成人不敏感。因此小儿要根据手术特点来选择不同的肌松药。（5）非去极化肌松药过量术后残余肌松作用应进行人工呼吸并静脉联合注射新斯的明2〜3mg和阿托品0.5mg解救。新斯的明最大量不应超过4mg［2］，阿托品最大量不应超过2mg。（6）去极化肌松药琥珀胆碱可引起窦性心动过缓或室性逸搏律，特别是迷走神经张力占优势的婴幼儿易发生，可预防性静脉给予阿托品0.02mg/kg。（7）肌束震颤至术后肌痛，眼内压和颅内压升高可预注小剂量非去极化肌松药予以预防，又可在插管前2〜3min静脉注射利多卡因1.5〜2.0mg/kg,可有效预防，琥珀胆碱足量静注可引起咬肌痉挛，其发生率为0.5%〜1%［2］，常可诱发恶心、高热，其发生率儿童为1:12000,成人约为1:30000。一旦发生，必须迅速降温，给予100%氧气，立即静注丹曲林治疗。琥珀胆碱易致高血钾，故烧伤、大面积创伤、神经系统功能障碍的病人可导致心搏骤停、应禁用。琥珀胆碱静滴30〜60min，药量达7〜10mg/kg或总量超过1g易发生II相阻滞，11相阻滞一旦发生，不宜盲目使用新斯的明拮抗，最可靠的处理方法是维持控制呼吸，直至自主呼吸恢复。(8)ICU病人长期应用肌松药停机后可出现长时间肌无力［1］,气道保护性反射减弱，易发生肺不张和肺部感染，增加死亡率，故消除病人自发呼吸与机械通气的抵抗，应先采用镇静药，改变通气模式和选用对呼吸有抑制的药物，无效时再考虑用适量肌松药。［参考文献］1庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，562-588.2沈七襄，孙增勤.麻醉药物手册.北京：科学技术文献出版社，2000，24-32.3范秋维，RogerEltringham，于布为，