诊疗常规指南修订印刷版三甲资料脓毒性休克诊疗规范重症脑炎诊疗规范

诊疗常规指南修订印刷版三甲资料目录：脓毒性休克诊疗规范重症脑炎诊疗规范类别儿科重症监护室—诊疗规范编号PICU-3-03名称脓毒性休克诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位儿科重症监护室修订日期今年-12-31版本第3版一、定义脓毒性休克（SS）：为严重感染导致的心血管功能障碍(包括低血压，需要血管活性药物治疗或灌注异常)；脓毒症相关器官功能障碍（SAOD）：为严重感染导致的心血管和(或)非心血管器官功能障碍。二、辅助检查：应进行血常规、Ｃ反应蛋白，大小便常规；并进行血气分析、电解质、血糖检查；应同时对脏器功能不全进行实验室的评价，包括肝肾功能、凝血功能、心肌损害指标（肌钙蛋白cTnI、B型尿钠肽BNP等）。病原菌由血液或其他感染病灶培养得以确定诊断，任何人有临床证据怀疑血液或其他感染时，皆应在抗感染药物应用前采血或其他标本作培养。有条件可进行炎症介质IL－6、CRP、PCT等的测定。怀疑颅内感染时应进行脑脊液检查和培养。严重病例应对多器官功能进行监测评估。三、监护治疗重点容量复苏与液体管理；强调任何情况下液体复苏均需要反复评估心输出量、血乳酸水平和高级监测(中心静脉压CVP8～12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度ScvO2>70％，心脏指数3.3-6.0L／(min·m2)，当出现液体超负荷如肺水肿及新出现或加重的肝肿大时，应限制液体进一步推注；血管活性药物的合理使用；评估和防止多器官功能障碍综合征（MODS）发生；病因治疗；及时汇报主治或以上医师，确定呼吸机、床旁连续性血液净化或ECMO治疗。四、治疗监护措施（一）长期医嘱PICU护理常规特级护理病危（与家长签有关文件）心电、呼吸、氧饱和度监护血压监测（有创血压监测需在总住院医师或主治医师指导下进行，首次液体复苏20ml/kg后，液体治疗无反应或加重，原则上应监测ABP）中心静脉压监测（需在总住院医师或主治医师指导下进行，首次液体复苏20ml/kg后，液体治疗无反应或加重，原则上应监测CVP）尿量监测（留置导尿管）体温监测饮食（首选肠内营养）面罩吸氧或呼吸机抗生素治疗：争取在诊断确定后1h内使用抗生素。甲基强的松龙1-2mg/kg+5%GS50mlivgttqd或q12h（脓毒性休克酌情使用，其它休克不宜使用。超过2mg/kg需加法莫替丁ivgtt，不需要使用血管活性药物者一般不用）IVIG200-400mg/kgivgtt、qd，连续5日磷酸肌酸钠0.5-1g+5%GS50mlivgttqd或q12h（二）临时医嘱1.辅助检查(1).血常规急测(2).尿常规、大便常规(3).血气分析+电解质+血糖+血乳酸急测（入院15分钟内完成）(4).血培养（双侧），入院1h内抗生素使用前完成(5).肝肾功能+DIC指标急测（入院6h内完成）(6).血液EV71抗体急测（入院2h内完成）(7).CK-MB+肌钙蛋白急测（入院6h内完成）(8).ECG急测(9).床旁心超+心功能监测急测(10).血型急测(11).床旁胸片急测（入院2h内完成）(12).体液免疫、细胞免疫等按计划(13).其它检查2.特别治疗（1）呼吸机使用：常规氧疗TCSO2<90%者，或明显呼吸急促，血气分析提示PCO2<30mmHg（即明显呼吸性碱中毒）时，宜请操作熟练者插管。（2）血管活性药物：充分液体复苏后，休克未获得纠正即开始使用：a.建议选择肾上腺素(0.05-2ug/kg·min)或去甲肾上腺素(0.05-1ug/kg·min)而非多巴胺作为治疗脓毒性休克的一线血管活性药物b.如需要大剂量儿茶酚胺，可添加血管加压素或进一步滴定儿茶酚那注意：使用肾上腺素或去甲肾上腺素必须建立深静脉通路。（3）容量复苏：第1小时内：首选晶体液（生理盐水或平衡盐溶液）20ml/kg,5-10min内快速输入，进行评估体循环灌注改善情况，如休克无改善，则再予第2、3次液体，可按照10-20ml/kg，并适当减慢输液速度。第1h内液体总量可达40-60ml/kg，当滴定至目标心输出量和出现液体超负荷时停止推注。继续输液可用1／2-2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6-8h内输液速度5-10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2-4ml／(kg·h)，24h后根据情况进行调整。（4）在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH>7．15即可（5）惊厥和镇静处理咪唑安定：1-6ug/kg.min芬太尼：1-4ug/kg.h呼吸机患者建议使用咪唑安定+芬太尼四、注意事项1.病情不稳定时，禁止CSF检查、禁止CT或MRI检查；2.应及时仔细向家长交代病情，告知随时死亡可能；3.心肺复苏后立即使用纳洛酮1次+（磷酸肌酸钠1g+vitC1g）iv；4.腹腔感染或肠道感染，需请外科紧急会诊排出急腹症；5.抢救病例必须建立两路静脉，其中1路为深静脉（上级医师指导下）；6.PICS、Ramsay评分、Glasgow昏迷评分。制定依据：《诸福棠实用儿科学》第八版《儿科学》教材第九版；《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读中国小儿急救医学,2020,27(今年-04-15).类别儿科重症监护室—诊疗规范编号PICU-3-04名称重症脑炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位儿科重症监护室修订日期今年-12-31版本第3版一、判断标准中枢神经感染病人出现脑功能障碍进行性加重，或伴有呼吸、循环功能障碍及其它器官功能障碍情况出现。二、辅助检查脑脊液检查、血培养、血常规、降钙素原、CRP、颅脑CT/MRI。病原学：肠道病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒、支原体、衣原体、宏基因检测。血浆氨、血尿筛等。三、监护治疗重点1.早期消除病因，积极降低颅压2.加强脑水肿，颅高压临床指标监测3.注意原发感染控制4.控制体温、惊厥、维持内环境等对症处理5.注意呼吸道管理必要时予以机械通气6.汇报主治或以上医师，充分向患儿家长交代病情四、治疗监护措施（一）长期医嘱1.PICU护理常规2.特级护理3.病危（与家长签有关文件）4.心电、呼吸、氧饱和度监护5.持续血压监测（有创血压监测可在总住院医师或主治医师指导下进行）6.中心静脉压监测（需在总住院医师或主治医师指导下进行）7.尿量监测（留置导尿管）8.肛温监测、控温毯使用9.头肩抬高15-30°、头部低温10.吸氧保证氧供11.适当液体限制（输液速度<3.5ml/kg.h，根据尿量，血压，电解质，渗透压情况调整补液）12.饮食（根据病情确定禁食、或牛奶等流质饮食）13.面罩吸氧或呼吸机（呼吸机需在总住院医师或主治医师指导下进行）14.脱水剂：20%甘露醇3-5ml/kgivgttq8-12h20%甘油果糖3-5ml/kgivgttq8-12h根据颅内压改变以上2药可单独或交替使用（即4-12h使用脱水剂1次）3%高渗盐水2-5ml/kg/次，>10-20分钟。后可0.5-1.5ml/kg.h维持，每2-4小时监测血钠，目标血钠145-155mmol/L。15.甲基强的松龙1-2mg/kg+5%GS50mlivgttqd（化脓性脑膜炎在感染控制情况下使用）16.VitC1-2g+5%GS50mlivgttqd或q12h17.VitB60.1+5%GS50mlivgttqd18.抗惊厥治疗：左乙拉西坦：10mg/kgpoq12h19.根据原发疾病情况抗感染治疗：美罗培南（20-40mg/kgq8hivgtt）或联合万古霉素（20mg/kgq12hivgtt）病毒唑10-15mg/kg.d+5%GS50mlivgttqd更昔洛韦5mg/kg.次ivgttq12h（二）临时医嘱1.血常规急测2.尿常规、大便常规3.血气分析+电解质+血糖+血乳酸急测（入院15分钟内完成）4.肝肾功能指标急测（入院6h内完成）5.床旁心超+心功能监测急测6.血型急测7.床旁胸片急测（入院2h内完成）8.头颅影像学检查CT或MRI（生命体征不稳定时暂缓）9.腰穿（生命体征不稳定时暂缓）10.利尿剂：速尿1-2mg/kg+NS2mliv11.镇静：安定0.1-0.3mg/kg次咪唑安定0.1-0.3mg/kgh维持（三）特别治疗1、呼吸机使用（1）仔细监测情况允许时，先使用甘露醇1次再插管。宜请操作熟练者插管。（2）中枢性呼吸衰竭时，先处理颅高压和高血压，再插管。（3）初始PEEP：4~6cmH2O（中枢性呼吸衰竭）（4）呼吸机2h内复查床旁胸片，及时调整呼吸机参数。（5）使用呼吸机时需留置胃管。2、循环衰竭或低血压处理（1）血浆10ml/kgivgtt每日1~2次，或白蛋白10g/次（2）多巴酚丁胺或多巴胺5-20ug/kg.min静脉泵，可以两药联合（4）去甲肾上腺素（起始剂量）0.05-0.1ug/kg.min静脉泵,逐渐提升至2ug/kg.min（多巴胺效果不良时）（5）根据CVP、尿量、血压监测调整液体量3、高血压处理（血压>150/100mmHg）（1）心痛定舌下含服（2）硝普钠0.5-2ug/kg.minivgtt静脉泵（以血压低于130~140/90mmHg时减量或停止使用）（3）利尿剂，速尿1-2mg/kg.次（四）注意事项1.应及时仔细