骨质疏松的对“症”处理

骨质疏松的对“症”处理复旦大学附属华山医院骨科张权什么是骨质疏松症？WHO：OP是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH（美国国立卫生研究院）：OP是以骨强度下降，骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度：骨矿密度和骨质量通俗说法：OP是指骨骼的有机基质和其中的无机矿盐向外流失，使骨量减少，结构改变，骨骼松脆，容易发生骨折的骨骼系统疾病。正常骨质疏松诊断标准脆性骨折骨密度测定：骨矿密度（BoneMineralDensity，BMD）

最佳定量指标：诊断骨质疏松、预测骨折风险、检测自然病程、评价药物干预效果局限性：骨密度仅能反映70%的骨强度。

超声、影像学诊断标准：

骨质疏松－2.5骨量减少－1.0正常骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大骨质疏松的症状表现浑身酸痛：腰背、关节、大腿容易骨折身材变矮，驼背。疼痛疼痛是OP的主要症状，可为全身性，有的仅表现为背痛及腰痛，有时累及下肢。易与腰肌劳损、腰突症、脊柱肿瘤、椎管内占位、腰椎不稳、椎管狭窄症等相混淆。OP疼痛特点腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加剧或活动受限，严重时翻身等均有困难。夜间痛明显，易早醒。神经症状较轻。影像学上驼背、椎体楔形变。多见于老年女性。NSAIDs不佳。OP疼痛的机制三个阶段：脱钙引起的酸痛

骨折引起的局限性剧痛

趋应力性增生压迫神经根引发的放射性疼痛OP疼痛的处理根本的治疗措施：提高骨强度慢药物治疗降钙素：有抑制破骨细胞和刺激阿片类受体双重作用，有效缓解疼痛症状。双膦酸类：抑制破骨细胞、降低骨转换。雌激素类：仅限于绝经后妇女。抑制骨转换、阻止骨丢失。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：适用于女性，不作用于乳房与子宫内膜，较安全。促进骨形成药物：甲状旁腺激素（PTH），适用于严重骨质疏松者。活性维生素D：基础药物。促进钙吸收；增加骨形成；抑制骨吸收；增加肌肉力量和平衡能力。降钙素的生理作用重要的神经递质抑制骨吸收调节血钙增加无机盐的排泄降钙素与脑内受体结合快速解除骨痛动物研究:将大鼠脑内容物取出，分成3部分，分别包含中部丘脑、下丘脑和脑干，用同位素标记过的降钙素与不同部位结合，发现：神经中枢的特异性降钙素受体主要分布在控制疼痛的下丘脑区域，降钙素可以迅速与这些受体相结合，起到快速止痛的作用FischerJA,etal.Characterizationandregionaldistributionofcalcitoninbindingsitesintheratbrain.LifeSciences.1981;29:663-671AzriaM,etal.Possiblemechnismsoftheanalgesicactionfocalcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s对于疼痛明显的骨质疏松性患者

在治疗的初始阶段优先考虑降钙素50IU肌注qd。7-10d50IU肌注qod2-4W50IU肌注BiW6-8W辅助活性维生素D及钙剂加用NSAIDs外科治疗经皮穿刺椎体成形术可以立即缓解疼痛增加椎体高度与硬度改善生活质量创伤很小PVP法迅速解除疼痛增加了骨强度，减少微骨折的发生。固化热释放，烧灼微细痛神经纤维。阻断痛觉骨质疏松的最大危害骨折SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丢失10%骨密度的丢失骨小梁变细水平骨小梁的丧失20%强度降低70%强度降低骨微结构的重要性正常的骨小梁正常骨骨质疏松骨骨折常见部位椎体骨折股骨粗隆骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折股骨远端、胫骨近端等骨质疏松性骨折的药物治疗

鲑鱼降钙素一、预防骨折抑制骨吸收、降低骨转换、有效提高骨强度有效降低骨折风险鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达54%36％鲑鱼降钙素显著降低椎体再发骨折风险二、围手术期应用镇痛鲑鱼降钙素迅速恢复患者活动能力快速有效解除骨痛减少止痛药用量（周）手术-50-40-30-20-1001020304050012***密盖息*P<0.01**P<0.05对照组TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40密盖息有效抑制骨吸收24小时尿钙变化（％）密盖息组患者尿钙水平显著降低促进成骨细胞增殖田庆显，黄公怡。骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床。2004年9月第3卷第3期密盖息80mIU/ml密盖息40mIU/ml对照组吸光度***#****#**#与对照组相比，*P<0.05，**P<0.01本试验组比较，#P<0.05有益于骨折愈合HuuskoTM,KarppiPetal.CalcifTissueInt.2002Dec;71(6):478-84.Epub2002Oct0102030405060708090100密盖息组(n=52)安慰剂组(n=47)P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）外科治疗—椎体骨折手术减压，酌情选用内固定微创成型术：

PVP（verticalplasty）：单纯填充

PKP（kypoplasty）：恢复高度，填充容易

SKY成型器：定量扩张、定量填充、定量修复重建肱骨近端骨折股骨近端骨折桡骨远端骨折废用性及制动性骨质疏松症

DISUSEANDIMMOBILISATIONOSTEOPOROSIS？病因应力刺激减少或消失运动丧失+失重状态营养不良要素营养+神经营养哪些人发生废用性骨质疏松骨失去应力的刺激运动系统损伤或病损神经系统损伤或病损静息或失重状态脊髓损伤偏瘫脊髓灰质炎及其后遗症骨折长期卧床太空飞行骨生物力学调控系统

（TheMechanostatofBoneBiomechanics）骨量的增减取决于外力的幅度和敏感性（阈值）骨重建阈值

<200µ

，骨组织处于废用状态，现有骨量大大超出外力作用需要，合成和分泌特定信号指令，促使骨重建激活频率大幅度增加，骨吸收量大于骨形成量，骨单位骨量平衡（

B.BMU)为负,总骨量减少手术或骨折后较长时间的制动急性制动后每周骨丢失约占骨总量1％，相当于正常一个人一年的“生理性骨丢失量”急性制动引起钙吸收负平衡，以每天150~200mg的速度丢失骨钙KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35制动长期卧床卧床17周，椎骨、股骨颈、胫骨近端均有明显骨丢失，但头部BMD稍增加卧床第1、2、3个月，跟骨骨矿分别丢失2.6%、7.0%和11.2%,个别达40%

瘫痪

脊髓损伤后，第3、4、16个月股骨近端骨丢失分别为对照的22%、27%和37%脑血管疾患偏瘫病人从发病至2月，OP发生率为6.7%；3～6月为46.9%；骨折OP发病高危阶段为伤后4～6月腕部伤后