第五章 手的作业治疗

《作业治疗学》

鲍曼陕西中医药大学康复治疗技术专业

卫生部“十二五”规划教材

第五章手的作业治疗9/23/2023手的作业治疗第一节概述

9/23/2023手的作业治疗手解剖特点

关节

腕关节腕掌（CP）关节掌指（MP）关节手的指间（IP）关节近端指间（PIP）关节远端指间（DIP）关节9/23/2023手的作业治疗手解剖特点掌弓近端横弓纵弓远端横弓9/23/2023手的作业治疗手解剖特点拇指拇指掌指关节----屈、伸、内收、外展及旋转运动拇指指间关节----屈、伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失9/23/2023手的作业治疗手部神经手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配9/23/2023手的作业治疗手部肌腱屈指肌肌腱伸指肌肌腱9/23/2023手的作业治疗手的功能模式力性抓握精确抓握对掌运动9/23/2023手的作业治疗手部的12种基本功能形式1、悬垂2、托举3、触摸4、推压5、击打6、动态操作7、球形掌握8、球形指尖握9、柱状抓握10、勾拉11、二指尖捏12、多指尖捏13、侧捏9/23/2023手的作业治疗手的功能2、托举1、悬垂9/23/2023手的作业治疗4、推压3、触摸手的功能9/23/2023手的作业治疗手的功能6、球形掌握5、击打7、球形指尖握

9/23/2023手的作业治疗手的功能8、动态操作9/23/2023手的作业治疗手的功能9、柱状抓握9/23/2023手的作业治疗10、勾拉手的功能9/23/2023手的作业治疗11、二指尖捏12、多指尖捏手的功能9/23/2023手的作业治疗13、侧捏手的功能9/23/2023手的作业治疗手部损伤原因手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、关节和骨骼等。手外伤疾病后手损伤先天性发育不良9/23/2023手的作业治疗损伤后功能障碍尺神经损伤：“爪形手”桡神经损伤：“垂腕”正中神经损伤：“猿手”中枢神经损伤：共同运动模式感觉功能功能障碍9/23/2023手的作业治疗

手部常见畸形的形成机理209/23/2023手的作业治疗拇指的Z字畸形类风湿可引起拇指Z字畸形--腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛）--掌指关节过伸

--指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高）因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功9/23/2023手的作业治疗掌指关节的掌侧脱位掌侧脱位的机理：

握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂—指骨掌侧脱位—手弓塌陷临床处理：保护关节，关节置换9/23/2023手的作业治疗掌指关节尺侧偏移指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重

桡侧副韧带断裂近节指骨尺侧脱位治疗关键：降低尺偏力--使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）9/23/2023手的作业治疗天鹅颈畸形表现：近端指间关节过伸远端指间关节屈曲机理：

手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病损—近端指间关节过伸—指伸肌腱两侧束向背侧呈弦状—近端指间关节伸指力臂增大—加重过伸—指深屈肌被动张力增高—远端指间关节屈曲治疗：支具和外科矫形9/23/2023手的作业治疗扣眼畸形表现：

--近端指间关节屈曲远端指间关节过伸机理：

--因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作用变成屈曲近端指间关节

--远端指间关节因侧束的拉力而过伸治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。

韧带损伤严重则无手术意义。9/23/2023手的作业治疗手康复目标提高运动功能；预防和减轻水肿；预防畸形；预防肌肉误用、废用和过度使用；帮助组织愈合；减轻疼痛；避免关节损害或损伤；感觉重塑。9/23/2023手的作业治疗治疗原则修复重建。主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。补偿适应。通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。9/23/2023手的作业治疗第二节上肢功能评估9/23/2023手的作业治疗功能评估定量评估9/23/2023手的作业治疗主观资料收集1、症状和现病史：-疼痛？麻木？关节僵硬？……-部位？范围？程度？频率？昼夜变化？-症状之间的相互关系-减轻和加重的原因-症状与运动的关系-全身状况：消瘦、发烧、疲劳、焦虑、抑郁、压力？-什么时候受伤、得病、手术？-接受过什么治疗？9/23/2023手的作业治疗2、过去史：-以前得过什么病？-以前是否出现同样症状?-诱因是什么?-持续多久?-用药情况？类固醇、抗凝药等？3.职业和生活史：-是否需要重复性手部和腕部动作和承受较大的压力？-生活方式是否改变？-有何爱好？9/23/2023手的作业治疗

4.社会/家族史：-患者年龄、职业、家庭情况-休闲活动-经济情况、获得赔偿的可能性-家族中是否有同样的问题？-是否有遗传病？9/23/2023手的作业治疗客观资料收集观察：

-肢体是否对称、缺如？

-是否肿胀、肌肉萎缩？

-是否畸形：垂腕、爪形手、天鹅颈畸形...?

-有无伤口、瘢痕？

-皮肤营养状况如何？

-姿势如何？9/23/2023手的作业治疗临床检查——触诊触诊部位：

-腕、手，必要时：颈椎、胸椎、肩、肘等触诊内容：

-局部温度和湿度

-肌肉弹性、瘢痕的硬度

-是否有囊肿、结节、条索状改变？

-骨、韧带、肌腱、腱鞘是否有压痛？

9/23/2023手的作业治疗

神经触诊和叩诊部位肩胛上神经--肩胛上缘的肩胛上凹处臂丛--颈后三角胸锁乳突肌下三分之一处肩胛背神经--肩胛内缘中部正中神经--肘窝处二头肌腱内侧

腕部掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间桡神经--桡神经沟处

前臂肱桡肌与桡侧腕屈肌之间和鼻烟窝处尺神经—肘关节内侧尺神经沟

腕节尺侧腕屈肌腱桡侧9/23/2023手的作业治疗临床检查——动诊检测关节主动和被动活动：在活动中注意观察：运动的质量、活动度、活动过程疼痛的情况、活动过程和终末所遇到的抵抗是否引起肌肉痉挛；为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者：1、在活动前检查者把患者的肢体摆放在可能引起症状的姿势上，让患者进行活动；重复多次的运动、两个动作联合起来：如桡腕关节屈伸的同时进行桡尺偏、维持在某个角度上、重复受伤时的动作。369/23/2023手的作业治疗主动活动同时进行被动附属运动前臂旋前旋后：

-患者主动旋转前臂

-检查者在尺骨的远端施与后向/前向的力

-如果旋后活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。如：当患者主动旋后时，检查者在尺骨远端施加后前向的力。9/23/2023手的作业治疗腕关节：

-患者主动屈伸腕关节

-检查者对腕骨施加侧向的力

-如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性提示该关节有异常。如：当患者主动伸腕时给予腕骨一个尺侧的力。指间关节：

-患者主动屈伸指间关节

-检查者对关节的末端施与侧向滑动的力

-如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性，

提示该关节有异常。9/23/2023手的作业治疗触诊瘢痕、硬结和肌肉柔韧度大小硬度柔韧度触痛部位范围程度目测类比尺（VAS）9/23/2023手的作业治疗

Watson试验：方法：

-被动尺偏和轻度伸腕

-从前向后滑动舟骨

同时桡偏和屈曲腕关节

阳性：

-引起舟骨后向半脱位或疼痛

意义:舟骨不稳。特殊检查9/23/2023手的作业治疗腕中关节试验方法：牵拉和屈曲腕关节时对舟骨施加前后向的力；

阳性：引起疼痛；

意义：提示桡骨、舟骨、月骨和头状骨间不稳。9/23/2023手的作业治疗指浅屈肌试验方法：

-检查者抓住患者的三个手指于伸直位

-患者屈曲余下手指的掌指和近端指间关节

意义：远端指间关节出现屈曲则提示指浅屈肌无力，手指无法屈曲则提示指深屈肌和指浅屈肌均无力。429/23/2023手的作业治疗Finkelstein试验方法：

-屈肘时拇指屈曲于掌心位置、

-其余四指握住拇指

-伸肘并桡偏腕关节

阳性：引起腕部桡侧疼痛，疼痛可向前臂放射提示：提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。439/23/2023手的作业治疗Tinel征

方法：

-由远到近沿神经走行敲击

-直到出现神经支配区放射状针刺感

意义：

-最远点为神经轴突生长区或神经受卡压处。449/23/2023手的作业治疗Phalanx征方法1：前臂旋前，双侧手背互相贴近，屈腕1min反

Phalan征：

-患者握拳伸腕

-检查者压住腕管1min引起正中神经支配区

阳性：引起正中神经支配区麻木疼痛、感觉异常

意义：提示腕管综合征。9/23/2023手的作业治疗Allen试验目的：检查手部的血液供应，桡A和尺A之间的吻合情况；方法：患者用力握拳，检查者同时按压前臂远端尺、桡动脉，令病人伸直手指，此时手部苍白，患者感到手部发烫，放开尺动脉，重复上述试验，放开桡动脉。阳性：10s手掌颜色仍为苍白为阳性

意义：提示该血管闭塞，手掌侧支循环不良。

469/23/2023手的作业治疗定量评估肌肉功能评估：肌肉体积、徒手肌力检查、

握力、捏力检查、肌肉长度。关节活动度评估：感觉功能评估：手操作功能评估：9/23/2023手的作业治疗肌肉体积检查测量臂、前臂围，左右对照利手比非利手粗排水法测量手部体积9/23/2023手的作业治疗肌力检查徒手肌力检查应包括：

-肘屈伸

-前臂旋前旋后

-腕屈伸、桡尺偏

-拇屈伸、内收外展、对掌

-手指屈伸、内收外展

-肩关节的肌肉应单个检查

9/23/2023手的作业治疗握力方法：

-肩关节自然位

-屈肘90°-腕关节背0~15°

-手把使用第二档位

-测三次取均值

-进行左右对照

9/23/2023手的作业治疗捏力方法：

-测三次取均值

-分别测对指、侧捏、三指捏的捏力

-进行左右对照

9/23/2023手的作业治疗肌肉长度手内肌紧张度检查--正常：掌指关节维持在伸位能同时屈曲指间关节--异常：只有在屈曲掌指关节时才能屈指手外肌紧张度检查：

--如屈掌指关节时屈指活动度减少

即为伸肌紧张

--在伸掌指关节时伸指活动度减小

即为屈指肌紧张9/23/2023手的作业治疗关节活动度测量一般关节量角器测量转矩角测量

外力-ROM曲线图

539/23/2023手的作业治疗总主动活动度（TAM）TAM：总主动活动度

--掌指、近远端指间关节主动屈曲之和减去其伸直受限的角度之和9/23/2023手的作业治疗手总主动活动度（TAM）总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分级评分内容优4活动范围正常。良3TAM＞健侧的75%可2TAM＞健侧的50%差1TAM＜健侧的50%运动功能评估9/23/2023手的作业治疗感觉检查1、痛觉、触觉、温度觉、两点辨别觉、振动觉2、触压觉检查：SW尼龙单丝法记录颜色单丝号意义绿色1.65～2.83正常蓝色3.22～3.61轻触觉减弱紫色3.84～4.31保护感减弱红4.56～6.65丧失保护感>6.65无法测试9/23/2023手的作业治疗手操作功能评估观察范围：使用电脑、工具、书写、扣纽扣、系鞋带等；观察内容：在上述活动中的表现：力量性抓握：钩状抓握、圆柱状抓握、握拳、球状抓握、指腹捏、指尖捏、侧捏、三指捏；9/23/2023手的作业治疗1、Jebson手功能测试：由七个分测验组成写字、翻转卡片、捡起小物品放入容器内、模仿进食、堆放棋子、移动大而轻的物品、移动大而重的物品。手操作功能评估9/23/2023手的作业治疗2、purdue钉板试验:评估手的精细及协调性检查，包括手的感觉、速度、感知及运动等素质；手操作功能评估9/23/2023手的作业治疗手操作功能评估3、明尼苏达操作等级测试：--通过一系列的操作来评估粗大和精细运动的协调性。9/23/2023手的作业治疗4、九孔插板试验：简单快速筛查

要求：--尽可能快地捡起放在盒子里--睁眼和闭眼对照

意义：--检查精细运动及手部感觉手操作功能评估9/23/2023手的作业治疗5、carroll手功能评估：又称上肢功能测试、包括六大类：检查抓握功能：抓握、握、侧捏、捏检查上肢功能及协调性：放置、旋前旋后、手操作功能评估9/23/2023手的作业治疗第三节常用治疗方法9/23/2023手的作业治疗64常用治疗方法体位摆放被动运动主动运动压力治疗感觉重塑训练矫形器的应用