创伤后机体反应

创伤后机体反响及根本的创伤支持甘肃省中医院白银分院急诊、重症医学科

创伤

人体受到外力打击造成和功能障碍某些组织损害外周和中枢神经系统内分泌器官体液系统创伤后的应激反响创伤作为应激源引起共同联动而发生的一系列生理、病理反响这些反响相互紧密联系，相互影响和制约。一、创伤后的病理生理变化二、创伤后脏器功能改变三、创伤的评估四、创伤的早期救治目录一、创伤后的病理生理变化垂体前叶下丘脑FSH/LHTSHACTH↑Β-内啡肽CH↑催乳素游离T4和T3肾上腺皮质皮质醇↑↑糖异生醛固酮↑钠的重吸收↑止痛垂体后叶催产素ADH↑水分重吸收↑蛋白合成↑脂肪分解↑糖原分解受伤部位创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生三方面的作用。边缘系统创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其增高水平与创伤的严重程度成正比。创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。①糖代谢创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其增高水平与创伤的严重程度成正比。创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血。葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。

①糖代谢创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。②脂肪代谢创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。

②脂肪代谢蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增强，其分解释放的氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。丙氨酸是葡萄糖的前体，因此也是重要的供能来源。谷氨酰胺作为谷胱甘肽的前体，是免疫细胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。

③蛋白质代谢创伤早期由于交感兴奋，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，促进水、钠潴留。大量补液，创伤后机体组织代谢增强，三大物质的氧化过程中产生的内生水及钠离子重新分布，进入细胞内等因素，导致血钠稀释，形成低钠血症。创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿吸收及钾离子由细胞内向外转移，可出现高钾血症。

④水与电解质代谢创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。⑤维生素的代谢创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。维生素的代谢⑤二、创伤后脏器功能改变创伤后早期主要为低血容量性休克。也可伴有直接的心脏损伤、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环功能障碍。后期那么主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素，通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害，导致肺毛细血管通透性增加，肺水增多；肺泡外表活性物质减少。肺顺应性降低，发生肺不张，导致急性肺损伤，严重者可引起ARDS。ARDS发生率高死亡率高达50%以上，且常作为MODS的先导。需高度重视，应予早期预防及治疗。在创伤应激状态下，胃肠血管收缩，血流量减少胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤，胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制，可出现应激性溃疡等。胃肠道还是MODS的始动器官，创伤时胃肠黏膜的损伤，肠道细菌和内毒素移位，是促发MODS的重要因素。早期循环维持、制酸治疗、黏膜保护及肠内营养支持有助于胃肠功能的保护。4、肝功能的改变严重创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造成损伤，也可以因为创伤使机体处于严重应激状态，机体的内环境受到严重破坏，大量炎性介质释放，导致全身炎症反响综合征〔SIRS〕。肝细胞在此过程中受到损伤同时创伤中所引起的全身及肝局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。损伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤，也可因为感染性休克、ARDS等系统或功能的障碍。导致肝细胞损伤。

严重创伤，组织破坏引起的以高钾血症、肌红蛋白血症及肾功能损伤为特点的“挤压综合征”是创伤患者早期病死率增加的临床综合征，应早期诊断、早期干预、保证肾灌注及最低限度肾小球滤过率是保护肾功能的主要措施，持续肾替代治疗在早期干预中也有较大价值。创伤病人外周血中白细胞数目增多，核左移。早期血小板数目可减少。4-5日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板，数量可达伤前的1.5倍。严重者常伴有凝血功能障碍，创伤后DIC引起出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害，凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血管血栓，易造成MODS。创伤后脑血管灌注量减少或氧供缺乏可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍〔post-traumaticstressdisorder，PTSD〕它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组病症为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7创伤后脑血管灌注量减少或氧供缺乏可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍〔post-traumaticstressdisorder，PTSD〕它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组病症为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7创伤后脑血管灌注量减少或氧供缺乏可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍〔post-traumaticstressdisorder，PTSD〕它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组病症为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7创伤后脑血管灌注量减少或氧供缺乏可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍〔post-traumaticstressdisorder，PTSD〕它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组病症为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7CompanyLogo中性粒细胞的黏附作用明显升高，但趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低的原因很大程度上是由于调理素的缺乏及活性下降导致。创伤后血清免疫球蛋白和补体水平的降低增加了严重创伤后患者感染的可能，创伤后期细胞免疫亦受到抑制。①②非特异性改变特异性三、创伤的评估

及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。针对不同创伤人群，各有优缺点。针对意识障碍进行评估的一种方法，1974年由Teasdale和Jennett制定出来。睁眼（E)语言（V）运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲（躲避）4不睁眼0声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3

无语言1疼痛伸展（过伸）2

疼痛无反应11、Glasgow昏迷评分〔GCS〕

注：量表总分为15分，最低3分；

分数越高，意识状态越好

伤情分型呼吸（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg)毛细血管充盈GCS积分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10～244正常1>904正常214～15525～353浅或困难070～903迟缓111～134>352

50～692无08～103<101

<501

5～7200

00

3～412、创伤评分创伤记分法创伤记分法常用于院前的事故现场急救和分类拣送四、创伤的早期救治严重创伤后的第1个小时是救治的“黄金1小时〞，在很大程度上决定着伤者的最终结局。创伤后1小时内的死亡率约占50%，创伤后第2小时死亡率为30%，创伤的第一死亡顶峰创伤的第二死亡顶峰

因此

早期生命支持是创伤救治的关键。不能过度强调确诊而延误创伤救治，应按照先救治后诊断或边救治边诊断的原那么进行。早期救治应按“VIPC〞方案进行，即并根据病情变化随时修改抢救措施。〔一〕病情的初步评估步骤

迅速而准确地判断病情才能把握创伤救治的方向，尽早施行有效救治，早期病情评估的要点在于筛查危机生命的严重创伤，以便做出及时处理。1、保证气道通畅和颈椎稳定，运用抬头举颏法及双手托颌法保持气道通畅，必要时安置口咽通气道或气管插管。保持颈椎稳定。2、呼吸所有患者初始均需给予高浓度吸氧，必要时进行人工通气，假设有气胸或血气胸应尽快引流。3、保持循环稳定、控制出血、建立至少2条大静脉通道以快速补液，需要及时补充同型血，对排除心脏压塞的低心排者，可考虑使用正性肌力药物，注意不要让伤员处于头地位。4、活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估。5、充分检视患者伤情。◆早期评估流程1头部及颅骨（包括耳部）损伤2颌面部损伤3颈部损伤4胸部损伤5腹部及骨盆损伤6背部、会阴及直肠损伤7四肢损伤8完善神经系统检查9进行所需的影像学、实验室及特殊检查10检视所有的管路（各种插管、引流管）◆进一步评估内容1、通畅气道、保障呼吸2、维持有效循环血量3、损伤控制4、体温控制5、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队，以重症医学科为平台进行多学科协作〔二〕创伤的早期处理1、通畅气道、保障呼吸建立通畅的气道是保证有效供氧的根底，在快速评估伤情后即刻根据目前气道状况采取合理措施。1采用抬头举颏法和双手托颌法保持气道通畅，清理呼吸道：吸除血液及分泌物、去除异物，必要时安置口咽通气管。假设气道梗阻风险较大，如意识不清及面部损伤者，应行气管插管。保证患者有较好的通气。患者的呼吸可能因为意识障碍、呼吸道梗阻、气胸、血气胸、膈肌损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、颈椎损伤、周围神经损伤或腹腔压力增高等因素受到影响。假设患者不能保持良好呼吸，应行气管插管人工通气。气管切开适用于气道烧伤，插管困难及拟长时间带管者。2吸氧：休克患者均伴有低氧，需要给予尽可能高的吸氧浓度，同时进行氧饱和度监测。明显的气胸及血气胸应尽快引流。存在张力性气胸时，正压通气会使呼吸更加恶化，应及时加以排除。可紧急行粗针头穿刺减压，随后行胸腔闭式引流，开放性胸部伤口，应首要封闭伤口。然后行胸腔闭式引流。应高度重视颈椎骨折的可能性，建立及维持气道时要保持颈部制动并维持在中立位。假设疑心颈椎损伤不能排除时，可使用颈托、沙袋或用卷带将头部固定在脊椎板上。345①2、维持有效循环血量②有效控制出血常见的大量血液丢失部位有：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）。早期有指针的探查手术有效止血可能比液体复苏更重要，它可以快速明确诊断，减少可能存在的风险。对可能的心脏压塞应予快速诊断或排除。术前及术中仍应积极扩容以维持循环血量。适当使用止血药物。③限制性液体复苏对于活动性大出血未得到有效控制者进行充分的液体复苏，可能会因为血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓；此外。充分的液体输入降低了血液粘稠度、稀释了凝血因子而加重出血；同时，大量的低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱，可能会导致出血量增加和病死率上升。对此类病人应考虑限制性液体复苏。即在容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的根底但对于一些广泛而严重的损伤，早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差。应考虑实施损伤控制手术〔damagecontrolsurgery，DCS〕目的是尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击。损伤控制手术的指证包括：严重休克、低体温〔≤35℃〕、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒〔pH≤7.18〕及耗时过长的手术等。3、损伤控制CompanyLogo在重症医学科中的后续复苏治疗，纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍。早期简化手术，着重于止血及防止污染，要求尽量减少减少生理紊乱，缩短麻醉时间。经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术。第一阶段DCS的核心是三阶段原那么：第二阶段第三阶段积极的控制体温治疗,有肯定的脑保护疗效。其机制在于降低代谢率，减少脑氧耗量。从而减少了对能量的需求，改善细胞能量代谢，减少乳酸堆积，减轻代谢性酸中毒。控制体温还可以减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注。四、体温控制同时还能在保护血-脑脊液屏障、减轻弥漫性轴索损伤、减轻再灌注损伤等方面发挥作用。严重创伤患者需要在多学科的协同下进行救治已经逐步成为各专科的共识。创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进展迅速，需要密切监测与有效脏器支持。重症医学科治疗