第7章 头痛课件

神经病学(第5版)Headache第十四章头痛第7章头痛1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗

4.紧张性头痛的概念\临床表现&治疗本章重点第7章头痛第一节概述第7章头痛

头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛

(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念第7章头痛要点提示特发性头痛的概念

特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)

通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致第7章头痛头痛病因颇多♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛♦颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制第7章头痛♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制第7章头痛①颅内痛敏结构头部痛敏结构

三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)

静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制第7章头痛②颅外痛敏结构头部痛敏结构

颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织头颈部肌肉\颅外动脉&C2,3

眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制第7章头痛头部痛敏结构

♦小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部\额部\颞部&顶前部疼痛

♦小脑幕下部(后颅窝):舌咽\迷走神经&C1~3神经支配病变引起枕部\耳后&耳咽部疼痛

♦脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜

\脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感病因&发病机制第7章头痛

继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①根据病因分为:头痛的分类

特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛第7章头痛国际头痛协会(2003)分类

偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛的分类第7章头痛问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\

频度\严重程度\持续时间\缓解&

加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断第7章头痛头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因

头痛的治疗第7章头痛要点提示头痛诊断&治疗的思路

如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病第7章头痛第二节偏头痛Migraine第7章头痛

反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine)第7章头痛(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因

家族性偏瘫型偏头痛

--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31第7章头痛(2)内分泌与代谢因素:

♦女性易患,常始于青春期

♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止

♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制第7章头痛(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒

禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发

(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制第7章头痛(1)传统血管学说

♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩

♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制第7章头痛(2)神经学说：

♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱

♦皮层扩散性抑制（CSD）

♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制第7章头痛(3)三叉神经血管学说:

♦解剖生理的基础是三叉神经血管复合体

♦周围疼痛机制认为：三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础病因&发病机制发病机制第7章头痛1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)

--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2003)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现第7章头痛1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别

25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现第7章头痛有先兆偏头痛的临床表现临床表现第7章头痛1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,

运动先兆少

♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现第7章头痛1.有先兆的偏头痛临床表现第7章头痛(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h

♦频率不定,50%以上不超过1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现第7章头痛(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现第7章头痛♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现

临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)第7章头痛♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛

偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):第7章头痛

或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木

&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&

枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,

持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)第7章头痛

指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛第7章头痛♦老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)第7章头痛♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车

&外展神经,持续数h~数w♦多有无先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)第7章头痛♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine)第7章头痛♦偏头痛发作持续时间>72h,可有<4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus)第7章头痛要点提示头痛的鉴别要点

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛

(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕

&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适第7章头痛

各种头痛的特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&

双额部疼痛

紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断

但单凭头痛特点不能确定可靠的病因第7章头痛1.诊断

♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断第7章头痛诊断&鉴别诊断

根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准

1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准第7章头痛诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:

①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准

国际头痛协会(2003)诊断标准

第7章头痛诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点第7章头痛少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血

\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(1)丛集性头痛(clusterheadache)第7章头痛♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)

可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断

发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)

预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

(1)丛集性头痛治疗第7章头痛诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效第7章头痛

如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变

诊断&鉴别诊断(3)血管性头痛第7章头痛

极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别

诊断&鉴别诊断(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction)第7章头痛要点提示把握偏头痛的治疗时机

为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药第7章头痛

治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗

治疗第7章头痛1.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗第7章头痛曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗

副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

第7章头痛(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶

100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

第7章头痛(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗

副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

第7章头痛

恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪

麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

治疗1.发作期治疗

第7章头痛♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗

心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗

第7章头痛β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

第7章头痛(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)

丙咪嗪(imipramine)

舍曲林(sertraline)

氟西汀(fluoxetine)治疗

阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

第7章头痛(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

第7章头痛(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗

硝苯地平无效

2.预防性治疗

第7章头痛第三节紧张型头痛Tension-typeHeadache第7章头痛

以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%概念紧张型头痛(Tension-typeheadache,TH)第7章头痛

可能的病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦

CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制第7章头痛♦典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长♦两性均患,女性多见♦特征几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状---慢性每日头痛(dailychronicheadache)临床表现♦可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦较频繁发作♦头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感第7章头痛

根据临床表现排除颈椎病\占位性病变&炎症性疾病等通常可确诊诊断第7章头痛1.不频繁发作紧张型头痛至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d),

符合(2)-(4)标准(2)头痛持续30min至7d(3)头痛至少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项①无恶心或呕吐,可有厌食②仅有畏光或畏声(5)不归因于其他疾患诊断

国际头痛协会(2004)将TH分为三类:第7章头痛2.频繁发作紧张型头痛至少有10次发作,每月发作>1d,<15d,

持续3个月,(或1年内>12d,<180d)

符合不频繁发作紧张型头痛(2)-(5)标准诊断第7章头痛3.慢性紧张型头痛

3月内平均每月发作>15d(每年>180d,符合

(2)-(4)标准)(2)头痛持续数h或更长(3)头痛至少有以下两项特点：①双侧性②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项诊断第7章头痛

注意♦发作性紧张型头痛发作<10次♦慢性紧张型头痛发作时间<6个月均不符合紧张型头痛诊断标准

诊断第7章头痛

本病许多治疗药物与偏头痛相同♦

急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等♦预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦心得安对某些病例有用♦失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服

治疗第7章头痛第四节低颅压性头痛IntracranialHypotensionHeadache第7章头痛

低颅压性头痛(intracranialhypotensionheadache)CSF压力降低(<70mmH2O)导致的头痛概念

多为体位性常在直立后15min内出现头痛\明显加剧卧位头痛缓解&消失第7章头痛包括特发性&继发性♦特发性病因不明可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关♦继发性可因多种原因腰穿\头颈部外伤\脑室分流术使C