医学影像学教学课件：心脏与大血管疾病

心脏与大血管疾病主要内容房间隔缺损法洛氏四联症心包疾病冠心病主动脉夹层主动脉瘤肺动脉栓塞一、房间隔缺损

（AtrialSeptalDefect，ASD）

最常见的先天性心脏病之一，单独存在或与其它心血管畸形并存临床表现症状：劳累后心悸、气促，呼吸道感染体征：胸骨左缘2～3肋间隙闻及2～3级收缩期吹风样杂音影像学检查X线胸片：正位、左侧位及左前斜心脏超声检查分型：第一孔型（原发孔型）第二孔型（继发孔型），多见血流动力学改变：左心房血右心房（左向右分流）；右心房增大，右心室增大，肺动脉血流增多，肺充血；后期出现肺动脉高压，导致右向左分流，从而形成双向分流。病理生理基础房间隔缺损示意图原发孔型房间隔缺损位于心房间隔下部，缺损前方接近主动脉壁，缺损的后缘接近房室结，缺损往往较大，常伴有二尖瓣或三尖瓣裂孔，形成关闭不全。继发孔型房间隔缺损可独立发生，也可合并其他心内畸形，如肺动脉瓣狭窄，部分型肺静脉畸形引流以及二尖瓣狭窄房间隔缺损分型血流动力学改变（左房向右房分流）X线表现（“二尖瓣”型心；梨型心）小ASD，分流少早期改变不明显左房、左室血流减少左心房不大，左心室及主动脉正常或变小右心房、右心室血流增多右心房增大（主要表现）；右心室增大肺动脉血增多，肺动脉高压肺动脉隆起；透视下“肺门舞蹈”；后期合并中度肺动脉高压时，呈“残根”状肺血增多肺充血ASD病理生理-影像对照右心房增大X线表现：a.后前位：心右缘下段向右扩张、膨隆，突出点位置较高b.左前斜位：心前缘上段膨隆，右心房段延长超过心前缘长度一半以上，并与心室段成角右心室增大X线表现：a.后前位：心影右下缘向右膨凸，心腰丰满或膨隆，相反搏动点下移，心尖圆隆上翘b.左侧位：心前间隙缩小，心影前缘与胸骨接触面增加二尖瓣型心右室、右房增大，以右房增大为主肺动脉段隆起左房不大，左室不大，主动脉变小，肺充血房间隔缺损男，10岁，劳累后心悸，气促，易感冒，发现心脏杂音2年,胸骨左缘2、3肋间收缩期杂音。二尖瓣型心，右室、右房增大，肺动脉段隆起，左房不大，左室不大，主动脉变小，肺充血房间隔缺损二尖瓣型心，右室、右房增大，肺动脉段隆起，左房不大，左室及主动脉变小，肺充血房间隔缺损CT显示房间隔缺损(A)卵圆窝区，（B）静脉窦区CT显示房间隔缺损()，右房、右室增大CT表现房间隔缺损位置、大小房间隔缺损，肺动脉高压MRI表现SE序列：房间隔不连续CineMRI：血流喷射肺动脉狭窄（右室漏斗、瓣膜）室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚

二、法洛四联症（TetralogyofFallot,TOF）法洛四联症（tetralogyofFallot,TOF）居紫绀型先天心的首位，约占30％~50%临床表现症状：发育迟缓，发绀体征：胸骨左缘2～4肋间闻及收缩期杂音，可触及震颤影像学检查常规：胸部正位首选：心脏超声检查金标准：心血管造影法洛四联症病理生理-影像对照病理生理改变（右向左分流，紫绀明显）X线表现（靴型心）肺动脉狭窄心腰凹陷，肺动脉细小主动脉骑跨，管径增大升主动脉、主动脉弓增宽室缺、右心室肥厚右心室增大，心尖圆钝上翘肺动脉血减少肺少血①

常见型主动脉增宽，心腰凹陷（靴型心）心尖圆钝、上翘右心室增大（肥厚为主）肺血减少，肺门缩小常合并房缺及右位主动脉弓心脏中度以上增大右室增大显著肺门显著缩小肺野侧支循环形成似肺动脉狭窄或似室间隔缺损③

轻型②

重型法洛四联症X线表现靴型心心尖圆钝上翘心腰凹陷右室、右房增大主动脉增宽肺血减少，肺门缩小Fallot四联征心尖上翘，心腰凹陷，心影呈靴形，主动脉增宽，肺血减少Fallot四联征靴型心心尖圆钝上翘心腰凹陷右室、右房增大右位主动脉弓肺血减少，肺门缩小Fallot四联征TOFTOF左心室造影，显示左右心室、主动脉、肺动脉同时显影TOFCPRCT表现①室间隔缺损②肺动脉发育差③骑跨④侧枝血管Fallot四联症右心室流出道狭窄、右心室肥厚、室间隔缺损、主动脉骑跨MR表现①室间隔缺损②肺动脉发育差③骑跨【病理生理】

压迫心脏静脉回流受阻，心室舒张、充盈受阻

排血量减少

心包填塞症状（一）心包积液（pericardialeffusion）

【病理】

炎症、出血、乳糜、肿瘤、自身免疫

结核性心包炎最常见

三、心包病变心包解剖心包影像解剖

少量心包积液X线可无异常发现心包积液超过300ml时 ①心影向两侧增大，烧瓶状或球形②主动脉影缩短，上腔静脉增宽 ③心脏和大血管搏动减弱 ④肺血正常或减少，左心衰时淤血X线表现心包积液心包积液CT表现心包腔环状水样密度

CT值10-40HU。心包腔环状水样密度心包积液心包积液MRISE序列:T1WI低、T2WI高或混杂信号【病理生理】

右室受压

体循环淤血左室受压肺循环淤血，心排血量降低心室面增厚粘连为主，右侧常较左侧明显，心房及大血管根部较轻（二）缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）

【病理】急性心包炎后，脏壁心包坚固的纤维疤痕，粘连于心脏，明显影响功能，结核居多 1.

心脏大小和形态的改变（正常大小或轻大，心缘僵直，多不规则，三角形或梨形，右房增大）

2.

心脏搏动的改变（减弱、消失） 3.

上纵隔影的改变（上腔静脉增宽） 4.

肺部改变（肺淤血、水肿等） 5.

胸膜改变（胸腔积液、胸膜增厚粘连） 6.

心包钙化X线表现缩窄性心包炎心脏增大，心缘僵直，右房增大，右上纵隔影增宽，肺淤血，心包弧形钙化缩窄性心包炎心包增厚、钙化缩窄性心包炎缩窄性心包炎四、冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)

冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病冠脉解剖沿房室沟走形左冠状动脉：前降支，对角支，回旋支右冠状动脉左冠脉主干前降支第一对角支第二对角支回旋支左边缘支右冠脉主干右边缘支后降支后降支由右冠脉发出称为右冠优势型，反之为左冠优势型轻度心肌供血障碍：部分心肌萎缩，较轻的局灶性纤维增生缺血加重：心肌广泛间质纤维化，散在小灶性坏死重度缺血：心肌急性梗死，肉芽纤维组织增生，局部瘢痕形成，为陈旧性或愈合性心肌梗死病理生理改变内膜下脂质沉着纤维组织增生

隆凸的粥样硬化性斑块

增大、融合

管腔狭窄、阻塞

发生溃疡

继发血栓形成

管腔狭窄、阻塞冠状动脉狭窄分度（面积缩小）①轻度狭窄（＜50%）②中度狭窄（50%～75%）③重度狭窄（＞75%）④闭塞好发部位依次为：前降支、左旋支、右冠及左主干合并症：室壁瘤、乳头肌断裂、心室破裂、室间隔穿孔

冠心病X线表现多数患者无异常。少数可表现为：①

心影呈主动脉型或普大型②

心影不同程度增大，以左室大为主③

左室边缘区域性搏动减弱或

消失、反向搏动④

心包炎、胸膜炎和肺炎征象（心肌梗死后综合征），室壁瘤⑤

左心衰时出现肺循环静脉压增高冠心病CT表现平扫：冠状动脉钙化、梗死心壁和血栓钙化（高密影）增强：①冠状动脉斑块或肌桥、狭窄②梗死心肌变薄、膨突、强化和运动异常、附壁血栓

③支架④血管桥⑤心功能冠脉、室壁瘤钙化冠心病CT平扫显示冠状动脉钙化，呈条状致密影冠脉狭窄分析冠心病CTA表现2006年6月2009年10月总斑块量是预测恶性冠心病事件(心梗死亡和非致命心梗)的最有价值因素非钙化斑块是预测急性冠状动脉综合症的最重要的因素薄帽大脂肪核心是易损斑块的主要特征，与斑块破裂和血栓形成相关斑块与冠心病钙化斑软斑块冠脉支架植入术后支架狭窄64层MDCT:

敏感性91.6-100%,

特异性94.1-95.2%

准确性88.9-91.6%血管桥通畅度评估心肌缺血及心肌梗塞室壁瘤、心肌梗死与心功能A:左室下壁LVA，局部心室壁呈囊袋状向外膨隆、扩张;B:左室下壁中间段LVA，瘤壁钙化;C:急性期心尖区LVA，室壁密度减低且明显变薄、膨隆;D:左室前侧壁基底段LVA，慢性期的瘤壁较厚实，梗死区被稳定的纤维瘢痕组织代替;E:左室前侧壁基底段LVA，瘤体表面的冠状动脉及其分支覆盖;F:慢性期心尖区LVA，心尖区室壁心肌梗死并血栓、瘢痕形成冠状动脉造影显示冠状动脉分支形式管腔变窄、扩张或闭塞等痉挛及侧支循环情况左心室造影左室腔形态、大小、运动改变测量左室舒张末期、收缩末期容积计算左室的射血分数观察有无梗死后并发症及判断瓣膜功能冠状动脉造影(左前降支狭窄)MRI----冠脉成像冠脉CTA与DSA五、主动脉夹层（aorticdissection）主动脉内膜或中膜破裂，血液进入内膜下沿主动脉纵轴撕裂、剥离形成双腔主动脉，也称主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层分型StanfordA型相当于DebakeyI型和II型StanfordB型相当于DebakeyIII型。

（Daily等）

1.X线平片主动脉弓明显增宽、扩张，短期加重，主动壁钙化内移>4mm2.CT征象内膜片、破口、真假腔、主动脉分支受累、纵隔心包及胸腔积液3.MRI征象破口、血栓影像学征象主动脉弓、降主动脉明显增宽、扩张DeBakeyI型主动脉夹层DeBakeyI型主动脉夹层DeBakeyI型主动脉夹层支架植入术后DeBakeyIII型主动脉夹层主动脉夹层假腔血栓形成MR主动脉夹层支架植入前后对比主动脉夹层真假腔鉴别男，57岁，急性胸痛一天伴咳嗽气促，既往有风心联合瓣膜病，查体BP118/68mmHg六、主动脉瘤（aorticaneurysm）动脉瘤：主动脉病理性扩张，超过正常血管直径的50%。真性动脉瘤：血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤：是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。主动脉瘤类型真性动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤内源或外源栓子堵塞肺动脉或其分支。栓子堵塞---肺动脉压力增高----右心功能不全肺通气灌注比例失调---低氧血症七、肺动脉栓塞（pulmonaryembolism）1、X线平片急性----肺梗死慢性----肺动脉高压某区域肺血管纹理稀疏2、CT征象直接：充盈缺损。急性者中心性；慢性者偏心性。间接：肺动脉扩张、右心室增大、马赛克征、肺梗死影像学征象右肺动脉急性栓塞并右下肺梗死双