重度哮喘的治疗

一例危重度哮喘患者的治疗体会石磊杨春晓 河南省永城市人民医院东区呼吸二科476600摘要：目的：探讨危重度哮喘的治疗方法及主要事项，方法：通过一例危重度哮喘的治疗过程，了解重度哮喘的治疗方法，结果：无创通句营养支持/支气管扩张剂等联合应用能很有效的治疗重度哮喘，结论：重度哮喘的治疗要考虑的各个方面综合治疗。众所周知，支气管哮喘（简称哮喘）是有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，具有反复出现喘息/气急/胸闷/等特点；其中危重度哮喘是呼吸科急危症，通常呼吸较快/端坐呼吸/不能讲话/大汗甚至意识障碍，多合并有呼吸衰竭，如不给予及时诊治或者治疗不当，可能致患者死亡。近来我科收治了一名危重哮喘患者，并治疗成功，现将治疗过程报告如下：病例摘要：1.1患者女，40岁，55kg，以“咳嗽/闷喘3天并神志不清2小时”入院，既往自小哮喘病史，平时吸入布地奈德福莫特罗吸入剂2吸/2次/天，口服茶碱缓释片，孟鲁斯特等；否认冠心病等病史。3天前患者受凉后突然出现咳嗽/闷喘/气急，正常吸入及口服药物效果欠佳，未使用其他治疗措施，闷喘呈加重趋势，2小时前开始出现神志不清，思睡，呼吸浅快，急来我院。查体：体温：36.80°C，脉搏125次/分，呼吸35次/分，血压110/70mmHg,神志处于嗜睡状态，喘息貌，口唇紫绀，三凹征，大汗，听诊双肺呼吸音低，基本不可闻及，对称，未闻及明显干湿性罗音，心率约125次/分，心力有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，巴氏征阴性，余查体未见异常。辅助检查：动脉血气分析：PH：7.35mmhg，PCO2：55mmhg，PO2：46mmhg，HCO2-：26mmol/L，AG：15，BE：-4。C反应蛋白：30.29mg/L（0〜5.0）；WBC:11x10~9/L。入院诊断为：危重度哮喘并感染，呼吸衰竭。1.2病程及治疗：入院后立即给予无创呼吸机应用，甲泼尼松龙针80mgq12h静滴，多索茶碱针0.2gq12h静滴，左氧氟沙星针0.3bid静滴，补液量2800ml左右，能量给予约30KCal/Kg/天，奥美拉唑针40mgbid，根据情况给予雾化平喘药物布地奈德及吸入用异丙托漠铵，患者1天后神志转清，继续无创呼吸机应用等，患者好转后脱离无创呼吸机，后完善胸部CT:两肺肺气肿，逐步过渡到哮喘用药治疗，检测肺功能明显好转出院，嘱定期复诊。讨论：2.1患者诊断为危重度哮喘，入科时病情危重，支气管痉挛明显，呼吸衰竭，如不及时改善，患者随时有死亡可能。对于这样的患者首先给予呼吸机应用，必要时有创呼吸机应用，并给予一定peep，使痉挛变窄的气道张开，改善通气，改善患者呼吸衰竭，并有利于改善内环境，减少呼吸肌做功；这时患者肺泡通气量明显下降，患者有时神志不清，对于吸入药物效果不明显，所以呼吸机的应用非常重要。2.2补液量应充分，患者闷喘/气急，呼吸快，饮食一般差，呼吸道排出水分较多，痰易粘稠，不易咳出，易形成痰栓，甚至形成塑形性支气管炎，这样感染就不易控制；所以给予充分补液配合呼吸机湿化可致痰易咳出，不易形成痰栓堵塞细支气管，感染易控制，肺通气功能亦较易改善。2.3能量的补充，危重症哮喘患者常因气喘严重，机体处于应激状态，呼吸肌做功较多，特别是合并感染，使能量消耗就明显增加，加上胃肠道功能紊乱，有时神志不清，不能进食或进食很少，极易导致营养缺乏/电解质紊乱，抵抗力下降。而营养缺乏反过来又可加重机体功能紊乱，降低机体免疫力，加重呼吸肌疲劳，从而使哮喘难以控制。所以对于危重症哮喘患者的救治，在平喘/抗感染等综合治疗的基础上给予短期静脉养支持，能增加呼吸肌的能力，改善肺功能，提高抵抗力，有助于控制感染，尽快缓解哮喘病情。（1）2.4保护胃黏膜药物应用，重症哮喘患者机体缺氧脑组织受损并处于应激状态,引起肾上腺皮质激素及胃泌素分泌明显增高，血浆儿茶酚氨类物质增多，胃壁血管收缩，组织灌流量减少，胃黏膜缺血缺氧，使胃黏膜屏障受损，对胃蛋白酶及氢离子的抵抗能力下降,胃H+反向弥散增加，容易导致胃黏膜糜烂出血。二氧化碳潴留增加了胃壁细胞碳酸酐酶的活性，使胃酸分泌增多，促进出血。重症哮喘的患者静脉应用糖皮质激素，可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,也可引起消化道溃疡和出血。而重度哮喘合并消化道出血可增加患者死亡风险，可见抑制胃酸分泌防止上消化道出血非常非常重要，宜常规使用抑酸等保护胃黏膜药物应用，防止消化道出血。（2）2.5激素应用：炎症反应是哮喘的重要发病机制之一，糖皮质激素控制炎症是控制治疗哮喘的重要措施，它可抑制炎症细胞的活化和炎症介质的释放，减轻气道水肿，黏液分泌，降低微血管通透性，增加平滑肌0受体的反应性。它是救治重度哮喘的首选药物，所以急早应用糖皮质激素，减轻患者气道炎症，改善患者肺通气。2.6抗生素应用，感染是哮喘发作的诱因之一，如果患者哮喘发作考虑是感染引起，应及时给予抗感染治疗，先经验性给予相关抗生素，待感染源查出后，根据感染菌（病毒/非典型致病菌/细菌）给予相应的抗生素治疗，尽快控制患者支气管感染，有利于控制患者哮喘症状。2.7平喘药物应用，哮喘的实质是支气管在各种刺激因素下出现的痉挛，进而出现肺功能异常，所以及时给予平喘药物解除患者支气管痉挛尤为重要，在患者使用无创呼吸机时，可给予静脉及口服平喘药物，当患者有使用吸入平喘药物的条件时应及时给予吸入平喘药物，可有利于解除患者支气管痉挛，缩短使用呼吸机时间，缩短病程，减少并发症及病情加重风险。2.8及时监测患者内环境紊乱情况，危重度哮喘，一般出现呼吸衰竭/神志不清，处于应激状态，饮食差，营养差，脂肪/蛋白质代谢紊乱，并伴有呼吸道大量失水，在治疗时使用糖皮质激素等，以上种种因素均可导致患者内环境紊乱，代谢性酸中毒/呼吸性碱中毒/呼吸性酸中毒/高钾血症，电解质紊乱，失水等，内环境是细胞生长的环境，它的紊乱会导致患者各个脏器功能的紊乱，甚至脏器损伤/衰竭，所以要及时监测，及时处理，保持内环境稳定，给患者恢复创造条件。结论：危重度哮喘或重度哮喘是呼吸科急重症疾病之一，其所致严重支气管痉挛，气道阻力骤增，引起严重肺过度充气，通气不足，发生急性CO2潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症，内环境紊乱，如果不能得到及时诊治，患者有死亡风险；而及时综合给予呼吸机应用/激素/平喘药物/支持治疗/保护胃黏膜