健康管理基本过程与策略-健康信息采集与档案建立

健康信息采集与档案建立课程名称：健康管理学请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标掌握健康信息的来源与收集方法熟悉健康信息的管理了解健康档案的内容与管理能独立开展健康信息收集工作能建立与管理健康档案在进行健康信息收集的过程中注重保护信息，保护被收集者个人隐私，要注重询问的口语与语气目录010203健康信息的来源与收集方法健康信息的管理健康档案的内容与管理健康管理基本过程01健康信息的来源与收集方法第一节健康信息采集与档案建立一、健康信息的来源与收集方法（一）健康信息的来源健康信息是指与人的健康相关的各类信息的总和。

人口基本信息健康信息

医疗卫生服务信息等

（一）健康信息的来源（二）健康信息的收集方法1、调查问卷法：问卷的设计2、访谈法：通过谈话直接获得信息3、直接观察法：体检、实验室检查等。02健康信息的管理二、健康信息的管理（一）数据录入便于录入、便于核查、便于分析（二）数据核查统计分析软件确定最大值和最小值；原始数据核对（三）信息整理汇总分类；资料汇编；资料分析（四）信息储存按规定分级存储；容灾备份；管理条件（服务器要求）（五）信息更新主动就诊；关联模块；健康访视；健康体检等（六）信息利用个体层面：个人健康管理计划、监测、效果评价。群体方面：群体健康问题、目标人群、危险因素、干预计划健康信息利用应遵循原则：1、分类利用

2、授权利用

3、个人利用03健康档案的内容与管理三、健康档案的内容与管理健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体内容：主要包括个人的生活习惯、既往病史、诊治情况、家族病史、现病史、历次体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归情况等。

它是一个连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记录，为每个人提供全方位的健康服务。

（一）健康档案的内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案

1.个人健康档案：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录，主要由以问题为导向的诊疗记录（POMR）和以预防为导向的周期性健康检查记录两个部分组成。个人健康档案在全科医疗中应用多，使用价值也最高。 个人基本资料包括：①人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况等；②健康行为资料：如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等；③临床资料：既往史、家族史、各种实验室检查结果、免疫接种及周期性健康检查记录、心理评估等资料。问题目录：疾病，症状，心身、社会、行为（如失业、丧偶、偏离行为）、经济等问题。放在档案首页，医生可迅速获取信息。问题描述（接诊记录）：是病人每次就诊情况的详细记录。是POMR的核心部分。包括：S：主观资料

O：客观资料A：对健康问题的评估

P：针对患者健康问题制定的处理计划

病程进展记录：慢性病长期监测，连续记录。周期性健康检查：运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。

2.家庭健康档案

家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭事件、问题描述和家庭各成员的个人健康档案。家庭事件主要描述家庭生活周期各阶段存在或发生的重大生理、心理和社会问题，如新婚、孩子出生、离异、亲属亡故、疾病、空巢、退休等。

3.社区健康档案社区健康档案包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等。社区的健康状况包括社区健康问题的分布、社区居民健康危险因素评估、社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。（二）健康档案的管理1、健康档案的建立遵循自愿与引导相结合的方式，以保护服务对象的隐私为主。2、健康档案的保管

采用16位编码制进行统一编码，统一管理（唯一编码）保存原则：专人、完整、安全、方便查阅。环境要求：防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防