《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》

《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的起草说明一、起草背景和过程我市职工基本医疗保险制度从2000年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院、特殊病种门诊等大病，个人账户保障门诊小病。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确提出增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等重大改革措施，要求将职工医保普通门诊纳入统筹基金支付，增强医保基金的保障功能，提高基金使用效率，提高门诊医疗服务可及性，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障向社会共济式保障模式的转变，推动职工医保高质量发展。2022年3月，湖南省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），对各统筹区提出建立门诊统筹制度，明确了职工医保普通门诊制度的起付标准、支付限额和报销比例等具体要素，明确了个人账户计入办法和使用范围，要求各地在2022年8月底前出台实施细则，2022年12月底前实施门诊共济保障，2023年起全面实施个人账户改革。按照工作部署，我市对标对表国家、省文件精神，认真梳理我市建立职工医保门诊共济机制事项，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，经过充分政策调研，梳理问题和测算分析，我局起草了《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（征求意见稿）》（下称《实施细则》）。二、主要内容本《实施细则》正文含五章，共二十一条。主要内容包括总则、普通门诊统筹、个人账户、管理和监督、附则。总则。主要阐述了建立门诊保障机制的目的、依据、原则、适用范围和相关部门职责。（二）普通门诊统筹。将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹支付，合理设置门诊起付标准、最高支付限额，深入推进分级诊疗制度建设，科学设置差别化医保支付比例。一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，报销70%比例支付；二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付；起付标准年度累计不超过300元。最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。（三）改进个人账户计入办法。一是合理确定个人账户计入办法和计入水平，单位参保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，按省级统一标准执行，划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%，即70元/月。二是规范个人账户使用范围。进一步扩大个人账户使用范围，明确可用于参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；购买普惠型商业补充医疗保险的费用。（四）管理和监督。一是对普通门诊统筹就医和结算管理进行了规定，参保人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡在普通门诊统筹定点医药机构就医购药发生的政策范围内的门诊医疗费用，只需支付个人自负部分。二是完善管理服务措施，明确门诊保障定点医药机构的协议管理，门诊保障定点医药机构应建立门诊保障管理制度，严格遵守医疗保障和医疗卫生相关法律法规不得以任何方式骗取、套取门诊保障基金；定点医药机构须建立符合医疗保障要求的信息系统，并与医疗保障经办部门实现实时联网结算。三是建立健全医保基金安全防控机制，多部门各负其责、协同监管，加强对定点医药机构医疗行为和