信息申请表-上海交通大学医学院

上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台上海市口腔医学研究所（代章）上海市口腔医学研究所（代章）样本使用协议（18DZ2291500）提供人类生物样本的机构（下称“提供方”）：上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台申请使用人类生物样本的机构（下称“申请方”）：下面的协议条款规定了申请方在申请使用样本的权利和义务，保证样本的规范合理使用，避免日后产生纠纷。.提供方保证样本的使用申请和审核是公正的、符合伦理的、科学的、严格和有效的。.提供方会对提供的样本收取一定的样本使用协作费用和运输费（另附文件）。.提供方同意提供给申请方的样本仅被使用在《口腔癌分子分型和精准预防诊治标志物的研究， 2016YFC0902700》项目的研究中。.申请方同意不尝试获取样本捐赠者的个人信息。.申请方同意不将提供的全部或部分样本进行出售，包括从样本中提取的成□□□□□□□ mRNA和DNA等□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□没有提供方书面允许的情况下转移给第三方。.申请方不得将样本使用于样本提供方和捐赠者明确不同意使用的研究。.申请方所进行的研究项目，必须是获得批准使用人类生物样本或者得到相关的使用豁免权。.提供方不承担任何由于申请方直接或间接使用样本造成一切损失的相关责任。.申请方因使用样本而公开发表的研究成果，应承认并注明样本库的贡献。在材料方法□□□□□□□□□：“ XXX样本来自上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台（ 18DZ2291500）”。.申请方阅读了本协议的所有内容，并签字同意执行本协议的所有条款：申请方代表签字：申请方依托单位（盖章）：生物样本库负责人（签章）：提供方依托单位（盖章）：上海交通大学医学院附属第九人民医院(18DZ2291500)(18DZ2291500)上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台生物样本使用出库表用于研究项目（来源、名称及编号） :□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□, 2016YFC0902700。生物样本用途 ：实验研究DODO： 血清口 血浆口 血细胞口 全血口新鲜组织口 石蜡组织口 石蜡切片口 唾液口DNA口RNA口蛋白质口 细胞口 口腔细菌口其他（1） （2） 样本申请使用人口签章） ：使用人单位签章） ：出口时间：样本组织名称数量*样本组织名称数量出库样本质检情况：生物样本库负责人（签章） ：出口样本总数量：生物样本管理人员（签字） ：*每个出库单最高数量为30个样本上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台上海市口腔医学研究所（代章）上海市口腔医学研究所（代章）样本使用协议（18DZ2291500）提供人类生物样本的机构（下称“提供方”）：上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台申请使用人类生物样本的机构（下称“申请方”）：下面的协议条款规定了申请方在申请使用样本的权利和义务，保证样本的规范合理使用，避免日后产生纠纷。.提供方保证样本的使用申请和审核是公正的、符合伦理的、科学的、严格和有效的。.提供方会对提供的样本收取一定的样本使用协作费用和运输费（另附文件）。.提供方同意提供给申请方的样本仅被使用在申请使用样本的研究项目中。.申请方同意不尝试获取样本捐赠者的个人信息。.申请方同意不将提供的全部或部分样本进行出售，包括从样本中提取的成□□□□□□□ mRNA和DNA等□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□没有提供方书面允许的情况下转移给第三方。.申请方不得将样本使用于样本提供方和捐赠者明确不同意使用的研究。.申请方所进行的研究项目，必须是获得批准使用人类生物样本或者得到相关的使用豁免权。.提供方不承担任何由于申请方直接或间接使用样本造成一切损失的相关责任。.申请方因使用样本而公开发表的研究成果，应承认并注明样本库的贡献。在材料方法□□□□□□□□□：“ XXX样本来自上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业技术服务平台（ 18DZ2291500）”。.申请方阅读了本协议的所有内容，并签字同意执行本协议的所有条款：申请方代表签字：申请方依托单位（盖章）：生物样本库负责人（签章）：提供方依托单位（盖章）：上海交通大学医学院附属第九人民医院上海市口腔颌面部肿瘤样本及生物信息数据库专业服务平台上海市口腔颌面部肿瘤样本及生物信息数据库专业服务平台上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业服务平台上海市口腔颌面部肿瘤组织样本及生物信息数据库专业服务平台生物样本使用出库表（ 18DZ2291500）用于研究项目（来源、名称及编号） :生物样本用途 ：实验研究DODO： 血清口 血浆口 血细胞口 全血口新鲜组织口 石蜡组织口 石蜡切片口 唾液口DNA口RNA口蛋白质口 细胞口 口腔细菌口其他（1） （2） 样本申请使用人口签章） ：使用人单位签章） ：出口时间：样本组织名称编号数量样本组织名称编号数量出库样本质检情况：生物样本库负责人（签章） ：出口样本总数量（每个出库单最高数量为样本）：30个生物样本管理人员（签字） ：样本转移协议提供生物样本的机构（下称“提供方”）：接收生物样本的机构（下称“接收方”）：在样本转移前了解双方的权利和义务，保证样本的正常运输和维护捐赠者在伦理、法律和隐私等方面权益，避免日后的纠纷。双方达成以下协议：.转移的人类生物样本（下称“样本”，如空间不够可另附详细清单）样本名称和条形码：样本的描述:样本的保存方法：样本的返回或废弃：样本的来源：.接收方使用样本的目的接收方作为样本的保存者会二次转移样本给其它使用样本的研究机构，并作为另一个独立样本转移协议的提供方。二次转移的研究机构和项目概述：接收方进行一个独立的研究项目，将直接使用样本研究项目概述：接收方作为样本的保存者时应遵守以下协议：.在此协议下提供的样本，接收方用来二次转移给其它使用样本的研究机构，应得到此协议提供方的明确同意授权。提供方同意授权（签名）：.当接收方作为样本的保存者，只能成为样本的保管者，不得凭借本协议获得的样本获取任何知识产权的利益，不得在第三方研究中直接使用样本。.接收方将样本进行二次转移应遵守相关的法律法规和规定。接收方进行独立的研究项目直接使用样本应遵守以下协议：.在此协议下提供的样本，接收方将直接用于独立的研究项目，保证样本的使用应遵守相关的法律法规和规定。.提供方保证样本的采集和提供使用遵守相关的法律法规和规定，并经过伦理委员会的审查批准。8．接收方所进行的研究项目必须是获得批准使用人类生物样本或者得到相关的豁免权。.接收方不得将样本二次提供给不受接收方直接监督管辖且未得到提供方授权同意的其他机构或人员。.接收方应向提供方提交样本使用的申请，并获得批准。.接收方不得以任何方式确认或直接联系提供样本的捐赠者，不得尝试获取或者直接获取任何与样本捐赠者有关的个人身份信息。提供的样本将被编码或者身份信息去识别，任何能被广泛使用的身份信息将去除。.接收方发表研究结果应该根据提供方数据共享的政策共享相关的数据。.接收方在发表的出版物或者报告中同意提及样本的来源，即提供方。.接收方在研究项目中因为使用样本获得的知识产权应在法律和本协议的允许范围内。双方共同遵守的协议：.样本的提供是作为对接收方的服务，人类生物样本是不可再生的研究资源，是否根据研究需要进一步提供样本取决于研究项目的科学价值。.样本的提供必须得到提供方的批准和签订样本转移协议。.此协议提供的任何样本只能用于研究实验，样本可能含有危险性，提供的样本不得用于人体上。.提供方不作任何书面的或是口头的陈述和担保，不作样本的销售许可或者特定用途的书面的或是口头的担保，样本的使用不涉及任何专利、版权、商标或其他类型知识产权。.除非法律有明确规定，接收方对由于接收