四川省家庭经济困难学生认定申请表(样表)_第1页
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—PAGE3——PAGE2—学生基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码详细通讯地址邮政编码家长手机号码户口性质□城镇□农村学费标准元/年住宿费标准元/年家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型□1.建档立卡贫困家庭学生□2.最低生活保障家庭学生□3.特困供养学生□4.孤残学生□5.烈士子女□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女（注：请按实际情况勾选，如不属于上述特殊困难群体，本栏可不填）影响家庭经济状况其他有关信息□1.家庭人均年收入：元。□2.家庭遭受自然灾害情况：。□3.家庭遭受突发意外事件：。□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。□5.家庭成员失业情况：。□6.家庭欠债情况：。□7.其它情况：。（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）个人承诺承诺内容：（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）学生本人（或监护人）签字年月日班级评议建议A.家庭经济特别困难□B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□陈述理由：评议小组组长签字：年月日经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示个工作日后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。建议调整为：；调整理由：校级认定意见经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示个工作日后，£同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：；调整理

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