病理生理学-应激

第九章应激目录概述1应激的全身性反应2细胞应激反应3应激与疾病5应激时机体的代谢和功能变化4病理性应激防治的病生基础6第一节概述特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧血液重分布心率增加Stress手术烧伤感染缺氧强光噪音与刺激因素性质无直接关系一定强度1．应激（Stress）

应激是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应称为应激或应激反应。

2．应激原(Stressor)

应激原是指引起应激反应的各种刺激因素。外环境因素内环境因素心理，社会因素基本概念如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（Fightorflight），称为良性应激（Eustress）。

3．应激意义（Significanceofstress）主要意义：抗损伤。如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。称为劣性应激（Distress）。第二节应激的全身性反应一、神经内分泌反应与全身适应综合征（神经内分泌反应是应激的基本反应）二、急性期反应神经内分泌反应蓝斑-去甲肾上腺素能神经元轴（LC-NE）兴奋儿茶酚胺分泌↑下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）强烈兴奋糖皮质激素分泌↑一、神经内分泌反应与全身适应综合征

1.LC-NE基本单元组成（中枢整合和调控作用）

ACTH脑桥蓝斑肾上腺髓质

躯体刺激CRHGC大脑皮层边缘系统下丘脑的室旁核（PVN）社会心理应激儿茶酚胺肾上腺皮质垂体情绪反应（LC-NE）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质轴（1）中枢效应引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。应激启动HPA轴的关键（蓝斑上行纤维）。

（2）外周效应血浆儿茶酚氨类物质浓度迅速增高。

（蓝斑的下行纤维）

2.LC-NE的基本效应心血管系统：心率↑，心肌收缩力↑，心输出量↑， 血液重新分布。呼吸系统：支气管扩张，肺泡通气量↑代谢变化：血糖↑促进其它激素的分泌：如促红细胞生成素等儿茶酚胺分泌增加积极作用葡萄糖利用↓糖原分解↑应激性高血糖应激性糖尿应激原交感神经兴奋儿茶酚胺↑胰岛素分泌↓高血糖素分泌↑图1.应激时糖代谢的主要变化肾、胃肠缺血性损伤血粘稠度增加，血栓形成心血管应激性损伤：高血压，心肌缺血交感神经兴奋过度的损伤性变化系统功能防御意义不利影响心脏加快心率,CO↑心肌耗氧↑

增强心肌收缩力增加组织血供血流心\脑\骨骼肌血流↑保证重要器官造成腹腔器官缺血重分布

皮肤\腹腔器官\肾↓的血供如诱发应激性溃疡血压外周小血管收缩诱发原发性高血压呼吸支气管平滑肌舒张肺泡通气量↑系统血液血小板数目增加有利于机体血液应激综合征系统黏附聚集增强对抗出血其他对许多激素使机体在更广泛的脂质过氧化有促进作用程度上动员损伤生物膜交感-肾上腺髓质系统在应激时改变的意义（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)ACTH脑桥蓝斑肾上腺髓质

躯体刺激CRHGC社会心理应激儿茶酚胺肾上腺皮质垂体情绪反应下丘脑的室旁核

HPA轴基本效应（1）中枢效应适量CRH↑

促进适应兴奋或愉快感。过量CRH↑适应障碍焦虑、抑郁和食欲不振等（2）外周效应GC分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。GC持续过量对机体产生不利影响。蛋白质分解过多，造成负氮平衡。抑制免疫功能抑制组织再生造成激素抵抗，生长发育延缓抑制性腺轴消极影响

下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)积极作用促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖

维持循环系统对儿茶酚胺的反应性

稳定溶酶体膜，减轻组织损伤

抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应不利影响（慢性应激）过度抑制免疫炎症反应生长发育迟缓抑制GnRH、LH的分泌抑制TRH、TSH分泌血脂升高，血糖升高血浆游离脂肪酸和酮体↑蛋白质分解↑糖异生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖异生↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿代谢率↑能量消耗↑应激原垂体肾上腺皮质激素分泌↑交感神经兴奋儿茶酚胺↑胰岛素分泌↓高血糖素分泌↑生长激素分泌↑图1.应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化（三）其它激素

醛固酮、抗利尿激素↑

β-内啡肽↑

生长激素（急性↑，慢性↓）胰高血糖素↑

胰岛素↓↓β-内啡肽POMC(前阿黑皮质素原)ACTHβ-趋脂素腺垂体γ-趋脂素β-内啡肽血液β-内啡肽的增加常和ACTH平行,受下丘脑控制意义:调控应激强度，避免过强应激对机体的损害抑制交感-肾上腺髓质系统的活性抑制ACTH和糖皮质激素的分泌应激镇痛:使痛阈升高

胰高血糖素和胰岛素胰岛素非依赖组织获得充分葡萄糖原因:交感神经系统兴奋β受体刺激胰导α细胞胰高血糖素↑血糖↑儿茶酚胺α受体胰岛素分泌↓胰岛素/胰高血糖素↓血糖

↑意义:血糖↑满足机体在应激时增加的能量需求（四）全身适应综合征（一）概念

应激原持续作用于机体，应激表现为动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。被称为全身适应综合征。

肾上腺是一个关键器官。

警觉期

Alarmstage抵抗期

Resistancestage

衰竭期

Exhaustionstage反应出现迅速，持续时间短

以交感

肾上腺髓质兴奋为主机体处于“临战状态”保护防御机制的快速动员期

交感

肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多再度出现警告反应期的症状；

皮质激素分泌持续增高；

出现明显的内环境紊乱。机体的防御储备能力逐渐被消耗机体抵抗能力耗竭CharacteristicSignificance全身适应综合征二、急性期反应【Acutephaseresponse】

许多疾病，尤其是传染性疾病、外伤性疾病、炎症和免疫性疾病时，于短时间内（数小时至数天），机体发生的以防御反应为主的非特异性反应。【负急性期反应蛋白】【Acutephaseprotein】

急性期反应时血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，称为AP。少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白等，称为负急性期反应蛋白。二、急性期反应（acutephaseresponse）

(1)概念：感染、炎症或组织损伤等原因→血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，急性期反应急性期蛋白，属分泌型蛋白质。

(2)AP的主要构成及来源：AP主要由肝细胞合成，单核吞噬细胞、成纤维细胞产生少量。少数蛋白在急性期反应时减少，称为负急性期反应蛋白，如白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白。重要的急性期反应蛋白105000160000

>1000倍2~3倍C-反应蛋白

血清淀粉样A蛋白α1-酸性糖蛋白

α1-蛋白酶抑制剂

α1-抗糜蛋白酶α2-巨球蛋白

68000结合珠蛋白

2~3倍纤维蛋白原

2~3倍铜蓝蛋白

15100050%补体18000050%分子量正常血浆浓度（mg/ml）成分

<0.555~140200~400150~42040~180200~450

15~60

80~120急性炎症时增加40000540001000000100000340000<1030~60

>1000倍2~3倍

2~3倍AP生物学功能（Functionof

AP）

抑制蛋白酶，避免组织的过度损伤清除异物和坏死组织抗感染、抗损伤结合运输功能第三节细胞应激反应一、HSP的概念与分类【HSP定义】

细胞在应激原特别是环境高温诱导下所生成的一组蛋白质。非分泌型蛋白质

1．功能与分类（FuncationandclassificationofHSP）

HSP：HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和小分子HSP等。

■诱生性HSP

由各种应激原诱导生成，参与受损蛋白质的修复或移除，保护细胞免受严重损伤，加速修复；提高细胞对应激原的耐受性。■结构性HSP

为细胞的结构蛋白,正常时即存在于细胞内，帮助新生的蛋白质进行正确的折叠、移位、降解，称为“Molecularchaperone”。

热休克蛋白（Heatshockprotein,HSP）2．HSP的基本结构与功能的关系■HSP70的结构示意图ATP酶结构域（高度保守）

基质识别区域（可变区）蛋白酶敏感位点N-450氨基酸残基

200氨基酸残基-CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相对可变的基质识别序列，与受损蛋白的疏水区结合。受损蛋白恢复正确折叠消耗ATP热休克蛋白（Heatshockprotein,HSP）(3)HSP发挥功能的分子机制细胞核启动HSP基因转录

受损P+HSP-HSF释放HSFHSF-HSF-HSF三聚体HSP合成↑→保护蛋白质移入

第四节应激时机体的代谢和功能变化一、代谢变化分解增加，合成减少，代谢率明显升高应激原交感－肾上腺髓质下丘脑－垂体－肾上腺皮质胰岛素↓促糖异生促蛋白分解儿茶酚胺↑糖皮质激素胰高血糖素↑生长激素↑糖原分解↑葡萄糖利用↓脂肪分解↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿血浆脂肪酸及酮体↑应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化中枢神经系统

■HPA轴适度兴奋有助于维持良好的学习能力和良好的情绪。

■HPA轴过度兴奋或不足可引起CNS功能障碍，出现抑郁、厌食，甚至自杀倾向。

（丧失意识时，多数神经内分泌改变是不可能出现。）二、功能变化

■

Acutestressresponse应激外周血吞噬细胞数目↑、活性↑和急性期蛋白↑

Mф、TC、BC的激素受体GC、CA↑（结合）

影响免疫功能免疫功能↓

■

Psychologicalstress●孤独、抑郁、亲属死亡等LC对丝裂原反应↓、NK活性↓

诱发自身免疫病●积极的心理状态可延长癌症和爱滋病人的存活时间。免疫系统三、应激时机体功能代谢变化

心血管系统三、应激时机体功能代谢变化

消化系统三、应激时机体功能代谢变化

血液系统急性应激

外周血象改变WBC、Plt数目↑，血液凝固性、黏度↑，血沉↑有利：抗感染、抗损伤、抗出血不利：促进血栓、DIC发生泌尿生殖系统交感兴奋

肾血管收缩

GFR下降

尿量减少交感兴奋

RAS激活

GFR下降

尿量减少ADH分泌增多

尿量减少生殖系统表现为月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌↓。三、应激时机体功能代谢变化

第五节应激与疾病应激性疾病：应激起主要致病作用应激相关疾病（stressrelateddiseases）

应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因应激性溃疡原发性高血压支气管哮喘抑郁症一、应激性溃疡（stressulcer）

1．概念

指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变。（发病率75%～100%）

表现为粘膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。

2．临床症状

■出血：出血可轻可重，常表现为呕血或黑粪出血严重时可、致死。

■应激性溃疡：由于溃疡浅表，胃或十二脂肠穿孔极为罕见。（1）胃黏膜缺血（应激性溃疡形成的最基本的条件）

交感-肾上腺髓质（+）

胃和十二指肠黏膜小血管收缩

黏膜缺血

黏膜细胞产生碳酸氢盐和黏液↓黏膜细胞再生能力↓胃黏膜屏障破坏细胞间紧密连接损伤胃腔内H+进入黏膜内不能将H+及时运走

H+在黏膜内积聚

应激性溃疡黏膜缺损不易修复

《H+是主要的“损害性因素”,是形成应激性溃疡的必不可少的原因》

3．发病机制

①②③（2）糖皮质激素的作用

（3）其他因素酸中毒，胆汁反流①抑制胃粘液的合成和分泌②使胃肠粘膜细胞的蛋白质合成减少粘膜细胞更新减慢

3．发病机制

二、心身疾病

以心理社会因素为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为心身疾病（psychosomaticdiseases），或称心理生理障碍(psychophysiologicaldisorders)。三、应激相关心理、精神障碍1.急性心因性反应

急性心因性反应（acutepsychogenicreaction）是指在急剧而强烈的心理社会应