风险社会下医患关系的博弈

风险社会下医患关系的博弈

随着我国现代化进程的加快，它为人们提供了无法想象的社会氛围，但也创造了许多新的危险因素，导致各种风险，并导致复杂的社会矛盾事件。诸如医患矛盾不断升级,医疗纠纷案件数不断上升。一方面,患者对诊疗行为不合理的心理预期导致不理性行为,使得医务人员的正常医疗活动受到不同程度的干扰;另一方面,极少数医务人员缺乏职业道德,严重不负责任,加剧了医患敌意事件的冲突,扰乱了和谐社会的建构。我们应该正视社会转型时期的医患敌意事件,从多方面积极进行防治,才能更好地构建和谐医患关系,为建设和谐社会作出应有的贡献。一、风险社会下医生和患者之间的恶意事件(一)风险社会中的意图事件与社会意识风险社会理论为德国社会学家乌尔里希·贝克所创立,其基本观点是人类面临着威胁其生存的由社会所制造的风险,随着全球化趋势的增强,未来的不确定性与全球化趋势结合在一起;在风险社会里,个体感知、家庭生活、社会角色、民族认同以及民主政治等都被风险化了,一切个体存在的方式就是风险生存;在风险社会里,两种不同的分配逻辑,即当代的风险分配逻辑和传统的物品分配逻辑共同运行并交织在一起。风险是人为的混合,它结合了政治、伦理、媒体、科技、文化以及人们的特别感知,现在,全球风险社会的事实已经形成,传统的工业社会已经被现代的风险社会所取代。在中国,风险主要体现在社会风险上,中国社会正处在体制转型变迁中,这使得体制、制度和社会结构的变迁处于一种迅疾的变革之中,其中的矛盾引发了大量的社会问题。所以,中国面临的风险体现出内生性的特征,而敌意事件就是在风险社会中国的语境下产生的。社会敌意事件本身是中性概念,所谓敌意,是指不满、怨忿、隔阂、不信任等。敌意作为社会心理学的概念,主要是指人们之间由怀疑到不信任再到产生敌意的过程,其实质不是对事件作政治上的定性,而是指事件得以发生的内在动因。社会敌意是双向度的,可以对冲突的双方造成负面影响和侵犯后果1。所谓社会敌意事件主要就是指人们之间由于敌对态度而产生的社会事件。它根据不同的分类标准可分为不同的类别。如根据敌意产生的主体不同可分为个人恩怨的敌意事件、群体的敌意以及社会的敌意事件。根据事件持续的时间长短和情节的复杂程度,可以将社会事件分为持续性敌意事件和非持续性敌意事件,持续性社会敌意事件持续的时间长,情节复杂,人们能够感受到事件的发生、发展的过程,如医患纠纷;非持续性的社会敌意事件持续的时间短,情节简单,行为人往往来不及感受事件的发生、发展的过程事件就已结束,如汽车炸弹爆炸事件。其中对个体影响较大的是持续性社会敌意事件,这类事件延续的时间较长,而且在其发展的过程中会发生多个事件。持续性社会事件的性质决定了对人的影响比非持续性社会事件的影响大,而参与的人或相关的人对事件的社会认知又会影响事件随后的发展。(二)法律秩序的妨害医患敌意事件是社会敌意事件的一种,许多医患敌意事件并不必然演化成犯罪事件,通常不会造成对法律秩序的妨害,也不造成对他人生命财产安全的妨害,但也不可否认,作为人的心理情绪的敌意一旦外化为行为很有可能会伤害到他人或社会,从而造成对他人生命财产安全和社会法律秩序的妨害甚至破坏,所以,少数敌意事件有可能转化为犯罪事件。如以下的医患案例的产生,就是最典型医患事例。1.多次拒绝关于签名2007年11月21日,22岁的孕妇李丽云因呼吸困难,在丈夫肖志军的陪同下赴北京朝阳医院京西分院求治,医生检查发现李某及腹中胎儿均生命垂危,遂要求肖某签字同意手术。但由于肖某坚持认为其妻子仅是重感冒,医院要求动手术是过度检查,所以多次拒绝在手术单上签字。医院根据我国《医疗机构管理条例》第33条明文规定,手术和其他一些特殊治疗,必须征得患者同意,应当取得患者或者家属的签字制度,医生只得对孕妇进行抢救性治疗,并多次劝说肖签字同意手术,此时肖某对医生仍不信任并再次拒绝签字,最终导致孕妇及体内胎儿不治身亡。肖志军一案的悲剧最终导致了“死者丈夫告医院,死者家属告死者丈夫”的“连环官司”,反映了患者及其家属对医院及其医务人员的极端不信任,患者对医务人员的猜疑和不信任以及医护人员对患者的防范心理形成了一堵无形的“壁垒”。按照我国医疗法规,医院在实施手术时,必须征得病人或者其家属、特定关系人等的签字,这本来是对病人就医权及知情权的一种保护措施。但透过悲剧,我们可以窥出其最主要根源,仍是当前的医患关系紧张、互不信任所致。2.患儿关系复杂,导致医生价值受损2009年11月3日,南京一名婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状于中午被其父母抱至南京市儿童医院住院治疗,眼科医生诊断为蜂窝组织炎。深夜,该婴儿病情恶化,其母亲多次向值班医生反映病情,但由于医生打游戏、睡觉等原因,均遭到拒绝。后经亲属交涉,该值班医生仅到病房查看了一下,没有采取措施。次日凌晨1点多,在婴儿哭得更厉害、眼部肿胀加剧的情况下,再次找到值班医生请其查看病情时,再次遭到该医生拒绝。次日清晨5点多,婴儿呼吸变得极其微弱,在家属再三请求之下,该值班医生才进行抢救,然而此时婴儿已经停止了呼吸,事后婴儿家属找医院等相关部门讨要说法。南京徐宝宝案表明某些医务人员缺乏最起码的职业道德和责任心,导致患者家属以及社会公众对部分医务人员丧失信心。总体说来,医患敌意事件近年来呈现出不断加剧的态势,据2007年11月30日中央电视台《经济半小时》节目报道:2002年全国共发生有相当影响的医疗纠纷案件5000多件,2004年上升到8000多件,2006年则超过了10000件。医患关系矛盾加剧,影响了医院声誉、医疗秩序和医疗质量,影响了医务人员的情绪,挫伤了医生探索未知领域的积极性。医患互不信任、互相防范,其代价就是医学进步延缓甚至停滞,患者根本利益受损。因此,查找医患敌意事件的原因,采取各种积极措施,努力化解医患矛盾,是医院和社会刻不容缓的任务。二、社会意图事件的原因分析一个特定社会敌意事件的发生,必然有其原因,也必然要产生一定的结果,所以对社会敌意事件的研究离不开对其原因进行分析。为了准确把握医患敌意事件的原因,我们在江苏省某市医疗纠纷案件中以随机抽样的方式选取了近五十件医疗纠纷案件,经过调查发现医患敌意事件产生的原因主要有以下三个方面:(一)激励患者治疗第一种是:患者及其家属对医疗效果期望值过高。医学科学的迅猛发展、高新技术的引进、新特药物的使用,使得患者对医疗活动的心理预期较高,没有注意到医疗活动具有高技术、高风险等特点,忽视了在治疗中也有发生意外的可能性,一味对医院及医生寄予与医疗预期不相符的期望。因为病因也在发生着不断的新变化,何况不同患者也具复杂性,即使一个普通的常见病,在治疗中也会因个体差异而发生意外。由于患者缺乏医学常识,难以区分并发症、医疗意外、手术事故等,一旦发生异常,患者及其家属就认为是医疗事故,就会对医院进行否定性评价,把原因归结为医生没有尽心尽职,这样就会对医生产生不信任感,进而产生出敌意。第二种是:经济压力导致患者心理受挫感加剧。医疗技术的进步,一次性医疗用品的应用,既给患者带来了福音,也给患者带来了较大的经济压力。如果患者花费了巨大钱财而病情没有明显好转,并且又需要继续付费作各项特殊检查时,就会使患者及其家属的心理受挫感加剧,认为医生在治疗过程中存在过度检查,没有尽心尽责,从而对医方产生不满感,为发泄怨气而可能会与院方产生医疗纠纷。第三种是:少数医疗潜规则,加剧医患双方的不信任。患者看病要送红包,否则医生不给医治或者治疗不负责,这种不良风气在医院中渐渐盛行。由于医生不尽心治疗损害的还是患者利益,所以患者家属在动手术前,抱着“宁愿钱遭殃,不愿人遭罪”的想法违心去送红包,这也形成了医疗行业的潜规则,这些潜规则的存在进一步加剧了医患双方的不信任关系。(二)医生的原因第一种是:付出和收入不对等,医务人员心理失衡。医务人员所从事的职业具有“三高一低”的特点,即高风险、高脑力、高技术和低收入的特点,从而容易导致心理失衡。由于客观上正常收入不能满足医生的物质需要,少部分医务人员因职业道德水平低,抱着“马无夜草不肥,人无外财不富”的思想,搞行业不正之风,收受“红包”、“回扣”,损害了患者利益。它使医患之间产生了矛盾,互不信任,直接影响了医院的形象,同时也给党和政府造成不良影响。第二种是:医务道德下滑,医务人员过度检查多。大多数医务人员初进医院,都兢兢业业,勤勤恳恳,因为他们知道人命关天,但时间一长,少部分医务人员缺乏责任心,职业道德就会下滑,他们会认为,医院哪天不死人呀,反正也不是自己亲戚。譬如前述南京徐宝宝案件的值班医生就严重缺乏职业道德,最终导致婴儿不治身亡。医务人员为了规避风险,有意无意会让患者多做一些辅助检查,甚至是不必要的、费用高昂的检查,如CT或MRI,客观上造成浪费,助长了医疗费用的不合理上涨。此外,对于急症、重症、高危患者,医生因惧怕发生意外而不敢实践已经成熟或正在成熟过程中的医疗技术,“多做多错、少做少错”的心态已经阻碍了一部分医学技术人员创新能力的发展。第三种是:为了避免医疗纠纷,医务人员多采取防御性治疗。医生为了避免医疗纠纷,无奈采取防御性治疗,避免尝试那些对患者有利而风险很高的治疗方案。医务人员的积极性和创造性受到牵制,防御性治疗严重阻碍医学科学的发展,最终使患者受害。针对目前的医闹现象,医方忘记了治病救人的最高原则,宁愿抱着只要遵守医疗规则,谨防从服务人变成诉讼人,也不愿意为了病人利益而用尽一切抢救方法原则。就像肖志军案中多位医务人员宁愿在场眼睁睁地看着患者死去,也没有一位医方负责人出来振臂一呼救治病人。如今,在医疗管理系统流行着这样一句话:医生、护士一脚在医院,一脚在法院。为了逃避医疗风险,甚至有众多医生“走为上”,导致医疗人才大量流失。(三)医疗双方信息不对称,媒体构建了良好的心理气氛一是由于医疗问题涉及面最广,受众面最宽,而且关系群众的日常生活,炒作医疗问题所产生的政治风险最小,所以成为媒体报道的首选对象。舆论和多数传媒对医疗行业不甚了解并且对医学陌生,这就造成他们在报道医患纠纷的时候,更注重的是追求新闻价值,忽略医学的特殊性和复杂性,将少数医护人员的不良职业行为放大为整个医疗队伍的风气,单纯将患者以弱势群体的形象推向公众,给医疗纠纷火上浇油,导致医患矛盾冲突日益严重。二是由于医疗双方信息不对称,公众对医学知识相对缺乏,对医疗工作高风险和医学技术的局限性不理解,部分媒体片面地把医患关系理解为商业活动中的消费行为关系。媒体的“病人就是上帝”这种说法的误导,使患者产生异样心态,没有端正自己的位置。三是在媒体的渲染中,医师和患者被人为划分成对立的两面,媒体强调患方的弱势群体地位,放大个别医师收红包拿回扣现象。大众媒体对医患关系的紧张局面起着推波助澜的作用。三、医生与恶意事件的预防(一)加强思想教育，增强自我修养1.加强职业道德教育,树立医务人员救死扶伤的党员先锋道德法律意识的培养,既需要进行必要的道德、法律知识教育,更需要将这些知识内化为他们意识的有机组成部分。因此,需要结合医务人员工作的特点,开展针对性的工作。在追求法治的背景下,打牢道德这一地基,是实现法治最为重要的基础工作。医患敌意事件的频发,从根本上讲,在于职业道德的严重下滑。为此,强化职务道德教育,仍是当务之急。树立医务人员救死扶伤的崇高形象,增强他们的荣誉感。对医务人员要开展职业道德教育,加强医德医风教育,增强为人民服务的信念。同时,针对当前医疗系统收受红包、回扣较为普遍、医务人员的职业道德严重下滑、法律界限不清等现实,应该在医疗系统内进行一次思想教育整顿活动,一方面,对过去发生的收红包、拿回扣等不法行为要进行一次彻底清算。引导医务人员通过自我观察、评价,不断调控和强化自我控制,完善个人品格,形成正确、清晰、明智、成熟的自我意识,形成良好的内控机制,有效地对抗非法欲望的诱惑,抵御违法动机的生成。2.医疗质量评定标准针对医院重业务培训,轻思想教育,重业务考核,轻医德评价的现状,完善医疗机构职业评价标准。坚决改变将为病人开了多少药,完成多少业务额,为医院挣了多少钱,作为医务人员工作业绩的评价和收入分配的标准,逐步形成以考核医德、医风为核心内容的医疗质量与数量相结合的考评体系。质量主要指对疾病的诊断的正确率、治疗的针对性和效果,患者对医疗工作的满意度等,数量主要指医务人员付出的劳动量,可从工作时间、门诊、救治患者数量、难度等综合考虑。在制度和组织上建立健全医德医风监督体系,形成上下贯通有人管、有人抓的工作网络。把医德医风的职业评价标准纳入医院的目标管理中,与业务管理工作同部署、同检查、同考核、同奖惩。针对医患敌意事件中医务人员中存在的侥幸心理、从众心理以及失衡心理等,应该加强医务人员的集体心理辅导,增强他们对心理的自我调节和控制,提高廉洁自律能力和防腐拒变的能力。(二)医院和医院的分配制度改革首先要规范用药行为,完善用药管理规章。医院内部可制定用药知情同意制度,医疗服务费用、药品价格和直接费用等患者敏感问题的严格管理制度;医院每月定期检查用药品种和用药量情况,并做好登记,对连续三个月排列在前三位的药品和用药量进行排查并张贴上墙,以供全体医务人员和人民群众进行监督;对群众反映不良的医务人员,医院要及时并积极予以处理,从而解决医患关系紧张的局面。第二要改革分配制度,消除医生过度检查。针对医生的工资、奖金收入与医生的用药量等挂钩情况,为了杜绝医务人员对患者的过度检查现象,必须改革现存的不合理的分配制度,彻底消除医生收入与药品、医疗器械的使用量相挂钩。由于我国分配制度还没能达到“各尽所能,各取所需”的地步,只能实行“按劳分配”的制度,在目前可以考虑医生的收入与其当日的诊疗量进行挂钩,并把医德评价等因素综合考虑在内的分配方式,从源头上消除医生的收入对医药品种和用药量的依赖。同时,政府应加大对公立医院的财政拨款力度,切实加强对公立医院的经费投入,包括工资、科研经费等各项均要予以保证,并逐步提高医务人员的工资水平,克服医务人员的失衡心理,只有这样才能克服医院“以药养医”的怪圈,使得医务人员坚决拒收红包等,同时实行医药分开,把药品经营从医院剥离出来,让药品销售利益与医院的经济利益彻底脱钩,同时适当提高医疗服务价格,以保证医疗机构正常运转。(三)社会各部门要加强沟通，开展恢复司法1.规范违反规章制度对违纪人员的惩罚通过完善上述医院内部的采购、分配制度,提高医疗系统的自治能力,从而化解医患敌意事件。如果仍然有医务人员违反医院相关规定,医院可以制定一些严格的规章制度(如资格罚),对违纪违反人员进行惩戒。如对一些违纪人员,可以规定调离医疗岗位一年;对一些严重违法行为,则可以吊销其医师职业执照直至终身取消其医师资格,这样就可以建立医院内部的提前干预机制,真正把对医患纠纷扼杀在医疗系统内部,不至于产生医患敌意事件。2.第三方调查制度医患双方发生矛盾后,为了尽快还原真相,并化解双方的互不信任的局面,可以组织“第三方调查组”介入调查医患的真相。政府相关部门成立由社会各界人士组成的联合调查组进行调查,并据此对相关责任人进行处理。所谓“第三方调查”,主要是在政府部门主导下进行,某种程度上说,第三方可以从中立角度平息双方的敌对情绪、缓解压力度都大有好处。近年来经济赔偿而引发的医患纠纷增多,不仅影响了医疗机构的工作秩序,也影响了社会和谐和社会稳定,可以让医疗责任保险方以第三方身份参与处理医疗事故和医疗失