临床科学合理安全用血（岗前培训）

临床合理用血

〔医师篇〕

血科李卫军

毛毛事件毛毛八个月大时，因患先天性心脏病在福建医科大学附属协和医院进行心脏手术，输注了八个献血员的血液制品，今年，毛毛五岁，因发烧再次入院治疗，经查，毛毛抗HIV抗体阳性卫计委展开调查毛毛事件社会关注焦点医院层面知情同意书是否签署医师资质输血前检查做没做是否符合输血适应证血站层面不需要输血坚决不输血能少输血的不多输血必须输血时尽量输成分血临床对血液的根本要求——及时、平安、有效现状——血荒+血脏用血原那么北京医院事件北京血液中心应该是国内名列前茅的好血站，检测技术，检测手段，管理在国内都是一流北血发给了北京医院一个双联袋血小板，一个给了干部病房的一名老干部，另一个给了一个门诊的血液病患者，这个献血员再次献血小板时，发现感染了艾滋病病毒

1不需要输血是最平安的需要输血无血可输是最不平安的底线：不能因为输不上血死人输血可以挽救生命，但如果没有平安有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。WHO血液临床使用输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使用，它可拯救生命和改善健康。但是，输血具有急性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险，只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病．血液是一种稀缺的人类资源，确保其平安性和临床效果需要人力和财力方面的投入。国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患者提供充足的平安血液。国家卫生规划应制定政策和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的输血，以确保平安和合理使用血液和血液制品。－2003年WHO血液临床使用备忘录“血脏〞艾滋病，乙肝、丙肝、梅毒等传染病都有“窗口期〞。以艾滋病为例，艾滋病病毒进入人体后，要经过一段时间血液才会产生艾滋病毒抗体，在此之前抗体检测呈阴性，这段时间即为艾滋病的“窗口期〞即使采用才推广不久的最先进的核酸检测技术，艾滋病、乙肝、丙肝的“窗口期〞仍然还分别为11天、25天和59天，输血感染艾滋病、乙肝、丙肝的危险度分别有700万分之一、64万分之一和200万分之一。“血脏〞检测的病原体很有限，像巨细胞病毒，疟疾等很多病原体都可以通过输血进行传播重视关键是临床和患者在用血的态度上都要严肃，不输会有生命危险才输，患者明知不输会有生命危险，输了可以延长生命，所以在权衡利弊时心态会平和许多。合理用血——输血适应症一、悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量根本正常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用内科血红蛋白<60g/L或血细胞比容<20%时可考虑输注病人Hb在60～90g/L,具体问题具体分析输血适应症4.外科血红蛋白<70g/L,应考虑输注5.外科血红蛋白在70～l00g/L之间。根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定

本院病例手术患者，RH阴性，术前备血2单位，甘油冰冻解冻红细胞〔保质期6小时〕，2400元，但患者出血量不多，根本没必要输血，为了“不浪费〞，临床居然就把这个血给输了。互助备血的，没必要输，也别输剂量4ml/kg可升高HB10g/L成人2单位红细胞可提升10克血红蛋白输血适应症二、血小板：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者外科血小板计数<50×109/L,应考虑输注;在(50～100)×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定内科血小板计数(10～50)×109/L根据临床出血情况决定是否输注血小板计数低于10×109/L者考虑输注。血小板低于5×109/L，有无出血都应输注血小板功能低下,输血小板不受上述限制

剂量成人为一个治疗量，儿童为5-6ml/kg1个治疗量可使成人血小板计数提升30——50x109/L输血适应症三、冰冻血浆：主要用于补充凝血因子，纠正凝血异常PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，可考虑输注新鲜冰冻血浆肝病患者凝血因子缺陷大量输液引起的凝血功能障碍4.输血量≥自身血容量紧急对抗华法令抗凝血作用〔FFP：5～8ml/kg〕？〔美国AABB没这条〕6.抗凝血酶缺陷输血适应症7.血栓性血小板减少性紫癜〔输冷上清更好一些〕8.需血浆置换的疾病9.大面积烧伤10.DIC剂量治疗凝血因子缺乏引起的出血：10-15ml/kg输血适应症四、冷沉淀用于儿童及成人轻型甲型血友病血管性血友病纤维蛋白原缺乏症(FIB<1g/L)因子ⅩⅢ缺乏症剂量输血适应症五、全血：用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧病症输血适应症六.洗涤红细胞用于血浆蛋白过敏；高钾血症及肝肾功能障碍，自身免疫性溶血性贫血患者〔？〕和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者〔？〕七.辐照红细胞：用于防止输血相关性移植物抗宿主病〔TA-GVHD〕的发生。骨髓移植患者，肿瘤化疗的病人，原发性或继发性免疫力低下者甘肃事件甘肃某医院，备有一袋红细胞，输给了做阑尾手术的患者，后来发现，献血员是个艾滋病感染者临床输血的程序1.输血前谈话2.与患者或家属签定?输血治疗同意书?填写?输血申请单?，输血前9项〔乙肝五项，丙肝，梅毒，艾滋，谷丙转氨酶〕检查采集受血者交叉配血标本与送检备血〔取血、入库、贮存〕6.血型复检，抗筛，交叉配血试验7.发血和取血8.输血临床用血申请审核和分级管理符合输血适应症患者，申请用血由主治医师逐项填写?临床输血申请单?，由上级医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定输血日期前1天送交输血科备血。凡申请少量血〔50ml或100ml〕、大量输血〔超过2000ml〕、保存期短〔7天内〕的血、特殊血液成分如RH〔D〕阴性血均需提前向输血科预约〔急诊例外〕。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的?临床输血申请单?应退回临床科室补上，不得迁就。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血临床用血申请分级管理制度同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血急救用血需要补批上述手续急诊输血管理急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血，其指征为以下三种情况之一：①患者急性失血达自身容量的40%以上；②患者已呈失血性休克状态；③突然发生无法控制的快速出血〔如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等〕急诊输血管理急诊输血时，经治医师应尽快将?临床输血申请单?及血标本一同送达输血科及检验科做血常规和血型鉴定，与此同时，经治医师应通过向医务科报告输血科接到注明“紧急〞的申请单，应在20分钟内完成正反定型及凝聚胺法配血本院情况HB<30g/L，缺氧病症医师订血时一定要说明严重程度，按紧急抢救走但是，紧急抢救用血流程平安性低，配血用的凝聚胺，希望医师考虑利弊如果患者能等一个小时，就可以用卡合血平安输血——输血不良反响输血不良反响类型1、非溶血性发热反响：发热反响多发生在输血后1-2小时内，体温升高1℃为发热反响。往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。病症持续少那么十几分钟，多那么1-2小时后缓解。输血不良反响2、过敏反响：过敏反响主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。也可表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等病症。3、溶血反响：绝大多数是输入不配合的血液所致。典型病症是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压输血不良反响4、细菌污染反响：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反响的病症。如果毒性大的致病菌，可以引起休克，寒战、高热和急性肾功能衰竭5、循环超负荷。心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿输血不良反响6、出血倾向7、电解质及酸碱平衡失调8、输血相关性急性肺损伤9、传染性疾病10、移植物抗宿主病容易发生输血不良反响的血液成分血小板〔20-24℃〕血浆〔-20℃〕红细胞〔2-6℃〕输血不良反响处理预案一、过敏反响：抗过敏治疗急性溶血性输血反响抢救八大原那么1.立即停止输血，更换输血器，保持2-4条静脉通路，保持呼吸道通畅2.大量补液：快速补充生理盐水，50-60ml/KG，第一小时，即3000ml，保证尿量100ml/h以上，用速尿，上血透3.碱化尿液，增加尿量，5%NaHCO3,血PH维持在，每半小时接尿袋一个，编号，详细记尿量血型不合引起的输血不良反响抢救八大原那么4.大剂量激素：注意，不能用氢考，用甲强龙，首先用200-400-600mg，病症改善后用总剂量的50%维持24小时，第二天是前面计量的50%，第三天是前一天的50%，递减5.抗休克治疗：升压药-多巴胺6.DIC治疗：小剂量肝素+新鲜冰冻血浆7.保护胃肠粘膜：洛赛克8.输血洗涤红加AB浆或O悬〔14-21天〕+AB浆输血不良反响处理预案三、疑心血液污染引起的输血不良反响应按以下程序处理：观察血袋剩余血的物理性状，如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、血凝块、红细胞变成暗紫色等取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌细菌培养。外周血白细胞计数输血不良反响处理预案疑为血液污染引起的输血不良反响，治疗原那么：尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭输血不良反响处理预案出现其他输血不良反响，医师应按照相关规定积极采取相应治疗措施，对患者进行抢救和治疗。输血不良反响处理的经过应详细记录并入病历保存，填写的?输血不良反响回报单?送输血科保存输注无效1、血浆几乎不出现输注无效2、红细胞输注无效：输注红细胞后血红蛋白没有提升或提升没到达预期值。迟发型溶血反响患者是否患有自身免疫性疾病输注无效3、血小板输注无效的原因及对策免疫因素：HLA抗原不配合是引起免疫性血小板输注无效的主要原因，约占70%—80%。对策：去血站做配型，选择HLA配合的献血者采集血小板其他因素如患者有发热、严重感染、DIC和肝脾肿大等均可引起输入的血小板破坏而影响输注效果。对策：治疗原发疾病输血文书书写输血相关医疗文书应按照以下要求完成

〔一〕病历首页：血液成分名称、数量、是否自体输血及数量需要填写准确、完整；

〔二〕输血治疗知情同意书：必须严格签署，内容准确，不能漏项、涂改。一次诊疗过程或一次住院过程中进行屡次输血治疗的，可以只签署一份输血治疗知情同意书；

〔三〕输血申请单：内容填写完整，数据准确，输血前检查严格按最近一次检验结果填写，严格执行三级审批、签字制度，按照医师用血权限提交输血申请；

输血文书书写〔四〕输血医嘱：输血治疗必须有对应的医嘱，护士严格按照医嘱完成相应输血治疗；

〔五〕取血单：经治医师下达输血医嘱后，通过医生工作站〔或手工〕开出取血单并签字盖章，医护人员持取血单到输血科取血。输血科工作人员审核取血单后，按照取血单约定的内容进行发血。取血完成后取血单由输血科留存备案；

〔六〕发血单：应包含输血相容性检测结果，并有取血者和发血者签名。临床医生应按照化验单标准将发血单粘贴到病历中；

输血文书书写〔七〕病程记录：每次输血都应在病程记录中进行详细记录，内容应包括三个局部：输血前评估〔输血前临床病症及实验室检查指标描述〕、输注过程描述

〔输注成分、数量，输注过程中、输注后有无不良反响发生〕、输注后疗效评价；

〔八〕护理记录：应包括明确的输血时间、输血量、输注过程描述；

输血文书书写〔九〕手术记录：患者术中输血，手术记录中必须有准确的输血相关记录，有出血量的评估；

〔十〕麻醉记录：患者术中输血，麻醉记录中必须有准确的输血相关记录；〔十一〕手术护理记录：患者术中输血，手术护