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PAGEPAGE1上海市普陀区非物质文化遗产保护传承基地申请书申请单位（盖章）：项目名称：基地名称：填表日期：上海市普陀区文化局印制二0一三年三月表一、基地基本概况申请单位名称基地名称项目名称联系地址邮编法人代表联系电话/传真联系人联系电话/传真上级主管单位电子邮箱创建期间保护工作开展现状及其工作特色简介表二、基地概况一、保护传承场所基本情况基地现有场所面积（平方米）现有保护传承载体现有保护传承设备现有保护传承经费及来源已有哪些现有保护传承资料及制品保护传承工作获得嘉奖情况二、保护传承工作人员情况现有从事保护传承工作人员数骨干工作人员（包括专兼职）情况姓名工作单位出生年月职称职务本人专长联系电话三、近两年来已开展保护传承活动的主要内容、规模、特色及成效四、今后两年保护传承基地建设的基本思路与规划表六、审核意见项目保护责任单位推荐意见年月日（盖章）项目管理部门审批意见年月日（盖章）区级保护工作机构验收意见年月日（盖章）区级管理部门审批意见

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